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有線電視解約(3篇)

格式:DOC 上傳日期:2023-02-23 22:12:07
有線電視解約(3篇)
時間:2023-02-23 22:12:07     小編:zdfb

每個人都曾試圖在平淡的學習、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養人的觀察、聯想、想象、思維和記憶的重要手段。那么我們該如何寫一篇較為完美的范文呢?這里我整理了一些優秀的范文,希望對大家有所幫助,下面我們就來了解一下吧。

有線電視解約篇一

乙方:__________________

_________有線電視節目播送系統(以下簡稱甲方)為提供有線電視頻道服務予_________(以下簡稱乙方),雙方同意訂立本合同,以資遵守:

第一章總則

第一條本合同有效期間自_________年_________月_________日(應與裝機完成日同)起,至_________年_________月_________日止,共計_________年_________月。合同期滿,可經雙方同意另訂新約。合同期滿,未訂新約時,如甲方繼續提供有線電視頻道服務,而乙方不為反對,仍繼續收視、收聽及使用的,本合同視為繼續存在。合同存續期間,如甲方新設或與第三人合并或以其他方式移轉或讓與其營業或資產以成立有線電視公司取得有線電視系統營業執照營運有線電視時,甲方應使該取得有線電視系統營業執照的公司承受本合同對乙方的權利義務,但乙方可另行選擇終止合同。

第二條甲方在本合同有效期間內,應提供管線架設、設備安裝及維修服務,使乙方可以正常收視、收聽及使用有線電視頻道。

第三條甲方提供的有線電視頻道,包括下列三種類型:

一、基本頻道:指訂戶定期繳基本費用,才可收視、收聽的頻道。

二、付費頻道:指基本頻道以外,須特別定期付費,才可收視、收聽的頻道。

三、計次付費節目頻道:指付費頻道中,訂戶需按次付費才可收視、收聽特定節目的頻道。

第二章服務范圍

第四條甲方在本合同有效期間內,依乙方的選擇,提供下列視訊服務:

一、基本頻道:頻道總數不得少于_________個(不包括回放頻道)。

二、付費頻道:提供_________頻道。

三、計次付費節目頻道。

四、甲方提供的節目收視頻道表詳如附表一。

甲方依第一款約定所提供的視訊服務地址為_________;接用服務的電視_________臺。

第五條除附表二所列頻道外,任何頻道更換、次序調整或停止播出,甲方應注意乙方權益的保障,并應于更換、調整或停止播出前5天以書面或連續5天在該頻道中播出的方式通知乙方。

甲方未依前款約定方式通知時,乙方可請求減少當月的收視費,但甲方事后并未更換、次序調整或停止播出任何頻道的,不在此限。

第六條甲方應于播出前7天,以書面或其他方式將計次付費節目名稱、播出頻道、時間、長度及收費通知乙方。

第七條乙方可在計次付費節目播映5分鐘內決定是否收視該節目;如乙方決定不收視時,甲方不得向乙方收取收視費用。

第八條甲方應在本合同簽訂之日起日內完成所有硬件管線架設,并使乙方正常接收訊號。

甲方未于前款期限內安裝完畢的,乙方可請求解除合同。

前款安裝包括裝機、移機、分機或復機。

第九條甲方在安裝時,應盡量使乙方居家環境保持完整。

若有移動的必要,應事先征得乙方同意。

第十條甲方應安裝完畢3日內與乙方聯絡,以確保乙方得到滿意的服務。

第十一條安裝完成后,自分接點至乙方屋內的引進線材及分接點以外所有線纜設備由甲方負責維修及設備的維護。

乙方屋內的引進線材由乙方自負保管責任。

第十二條乙方不得任意變更甲方的架設或安裝,否則因而發生訊號中斷、收視不良或其他危險時,概由乙方自行負責,與甲方無涉,因此所生的修復費由乙方負擔。

第十三條乙方向甲方租用的譯碼設備所有權仍屬甲方,乙方在使用期間應善盡管理責任,如有毀損滅失,應負補償責任,并應在合同終止時五條件返還甲方。

第十四條甲方應成立訂戶服務中心(地址為_________)及服務專線(電話號碼為_________),服務項目包括下列各項:

一、對于有線電視節目的申訴及建議。

二、有線電視線路的維護。

三、乙方變更服務項目。

四、乙方資料的申請變更。

五、其他與乙方權益相關的事宜。

前款服務中心開放時間為_________(應與營業時間配合);專線開放時間為_________(應與播送節目時間配合)。

第一款各項規定,除本合同另有規定外,甲方應在收到乙方請求之日起三日內處理,并將處理情形通知乙方。

第三章收費標準及應收費用

第十五條基本、付費或鎖碼頻道的收視費用及譯碼設備租金繳付期限如下:

一、采月繳的,應于每月_________日前繳付。

二、采季繳的,應于每3個月的第1個月(_________、_________、_________月)_________日前繳付。

三、采半年繳的,則應每6個月的第1個月(_________、_________月)_________日前繳付。

四、采年繳的,則應于每年_________月_________日前繳付。

第十六條前條各項費用的部分或全部調整,甲方應于獲得核準后的各項收費標準及節目單以書面或連續5天在頻道中播出的方式通知乙方,并自次繳費期時生效。

前條各項費用調升時,甲方未依前款約定通知乙方的,乙方可依原約定的應繳費用給付。

第十七條乙方應在甲方安裝完成收視設備后_________日內給付甲方安裝費用、第一期收視費及譯碼設備買斷費或租金,共計人民幣_________元整。

第十八條乙方應在簽訂本合同書的同時,選定繳費方式;如有變更,應在變更前10天通知甲方。

第四章訂戶基本資料

第十九條甲方對于乙方填載的各項基本資料,只能在履行合同的目的范圍內使用。

非經乙方書面同意,不得為目的外利用或泄露。

前款資料如有變更或錯誤,乙方可隨時請求甲方更正,甲方應自請求日起七日內更正,并將應理情形通知乙方。

甲方以書面方式通知乙方時,應依乙方最后填列的各項基本資料為準,如無法送達,視同已合法通知。

第二十條乙方可以在甲方正常營業時間內至甲方指定的營業所查閱其個人基本資料。

第二十一條個人基本資料如因本合同解除、終止,或有其他無儲存的必要時,乙方可以書面請求甲方銷毀;甲方應自請求之日起7日內銷毀,并以書面將處理情形通知乙方。

第五章瑕疵給付

第二十二條乙方發生無法收視或收視不良狀況,甲方在收到乙方維修通知時,應即與乙方約定維修時間。

甲方違反前款維修時間才修復的,乙方可以:

一、每逾約定時間_________小時,請求減少當月總收視費10%;未滿1小時者,以1小時計。

二、逾約定時間_________小時以上時,請求免除當月總收視費(及譯碼設備租金)。

甲方對于前款請求,不得拒絕,但無法收視或收視不良系因天然災害或其他不可歸責于甲方的誤失所造成的,不在此限。

第二十三條乙方無法配合前條第一款約定維修時間的,應在約定時間前四小時通知甲方另訂時間。

乙方未為前款的通知,或為違反前款約定的通知而甲方已派員前往維修時,甲方可請求乙方支付相當于所派遣員工當日工資總和的違約金。

第二十四條因可歸責于甲方的事由而減少播出的頻道數或經有關相關單位予以頻道停播處分,致使甲方所提供的服務未達第四條基本頻道(或付費頻道)的最低約定頻道數時,甲方應依播出的頻道數與最低約定頻道數的差額比例,減收該類頻道當月的收視費。

前款甲方提供服務的頻道數,如少于最低約定頻道數l/3;并達10天以上時,即應免除該類頻道當月的收視費用。

前款規定于不可歸責甲方的事由而停播時,不予適用。

第二十五條甲方擬變更付費頻道的收視內容時,除應依第五條規定辦理外,并應注意變更前后的頻道收視內容品質需相當;如不相當,致使乙方權益受損時,乙方可請求減少(該)付費頻道的收視費用。

第二十六條計次付費節目在播映中,因不可歸責于乙方的事由,致使畫面或聲音出現瑕疵,足以影響收視品質達不良程度的,乙方可請求減少或免除該次收視費用或回放。

第二十七條計次付費頻道播出的節目與甲方所告知者不符,而乙方選擇收視的,仍計算該次收視費用。

第六章節目播送的限制

第二十八條甲方播送節目內容為限制級的,應在當日零時起至五時止播出,或在鎖碼頻道中播出。

如有違反上列情形,經乙方檢舉,并經有關相關單位處以行政處罰確定的,該檢舉的乙方可請求免除當月總收視費(及譯碼設備租金)。

第七章費用減免的方式

第二十九條乙方因第五條第二款、第二十二條第二款、第二十四條第二款、第二十五條、第二十六條、第二十八條約定而減少或免除收視費(及譯碼設備租金)時,該收視費(及譯碼設備租金)如已給付的,甲方應予退還或抵充次期的收視費(及譯碼設備租金)。

第八章停止服務

第三十條合同存續期間中,乙方可以書面請求甲方停止或恢復有線電視頻道服務。

乙方無需繳付停止服務期間的收視費(及譯碼設備租金);如已繳付,應予抵充恢復有線電視頻道服務后的收視費、譯碼設備租金及其他相關費用。

第三十一條乙方不按期繳交費用,經甲方定期催告仍未繳交時,甲方可停止其節目的播送。

但應恢復乙方原有無線電視節目的收視、收聽時。

甲方為前款恢復乙方原有無線電視節目的收視、收聽時,可向乙方請求支付必要的器材費用。

第九章權義轉讓的限制

第三十二條甲方將本合同的權利義務關系讓與第三人時,非經通知乙方,對乙方不生效力。

第十章合同終止

第三十三條本合同在甲方被撤銷、破產宣告及停止營業時終止。

甲方擬暫停或終止營業時,應于一個月前通知乙方。

第三十四條乙方在合同有效期間內,可隨時以書面或電話通知甲方終止本合同或本合同的付費頻道或計次付費頻道。

前款終止系因甲方故意違反第四條、第十九條或第二十二條約定而終止合同的,乙方并可請求相當月收視費總額二倍的懲罰性違約金。

第三十五條乙方有下列情形,甲方應以書面限定至少7日的期限催告改正,逾期仍不改正的,甲方可終止合同的部分或全部:

一、乙方未依期限繳交費用,經甲方依第卅一條限期催告,逾期仍不改正的。

二、乙方逾越約定的使用范圍,提供自己或他人使用。

乙方有前款第二項之情形的,應自違約之日起依本合同的收費標準增加給付收視費(及譯碼設備費);若有損害甲方所有設備的情形,并應賠償甲方所受的損害。

第三十六條乙方故意破壞甲方的傳輸設備的,甲方可隨時終止合同并請求損害賠償。

第十一章回復原狀義務

第三十七條合同終止后,甲方向乙方預收的費用尚未屆期的,應于終止日起10日內無息償還之;逾期未償還者,按年利率_________計算其利息。

第三十八條除乙方拒絕甲方進行拆除外,甲方應在1個月內將分接點至乙方屋內引戶線的線纜及設備拆除,并恢復乙方原有無線電視節目的收視、收聽;

逾期不為拆除時,乙方可以在自行拆除后,向甲方請求償還其所支出的必要費用。

但合同系因可歸責乙方事由而終止的,不得請求償還。

甲方為前款恢復乙方原有無線電視節目的收視、收聽時,除合同系因甲方違約而終止的外,甲方可以向乙方請求支付必要的器材費用。

第十二章其他

第三十九條本合同所稱連續5天在頻道中播出,指連續5天在每一頻道每天播出總數達120分鐘以上。

第四十條本合同一式_________份,由甲乙雙方各執_________份為憑。

甲方(簽章):_________乙方(訂戶)(簽章):_________

法定代表人(簽字):_________

居民身份證號碼:_________

營業執照編號:_________營業執照編號:_________

地址:_________地址:_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點:_________簽訂地點:_________

有線電視解約篇二

本協議由下列雙方于_________年_________月_________日于中華人民共和國(以下稱“中國”)_________訂立:

轉讓方:_________(以下稱“甲方”),其法定地址為:_________;

受讓方:_________(以下稱“乙方”),其法定地址為:_________。

鑒于:

1.甲方系依據中國法律合法設立并有效存續的企業法人,合法持有_________有線電視網(定義見下文)的全部資產;

2.乙方系依據中國法律合法設立并有效存續的有限責任公司,合法從事其目前正在從事的業務;

4._________國有資產管理局已經于_________年_________月_________日出具批復,同意甲方將_________有線電視網的資產轉讓予乙方,該批復列載于本協議附件二;

5._________國有資產管理局于_________年_________月_________日作出批復,對于_________有線電視網的資產評估報告(定義見下文)予以確認,該批復列載于本協議附件二;

6._________廣播電視局于_________年_________月_________日作出批復,批準甲方將_________有線電視網的資產向乙方轉讓,該批復列載于本協議附件二;

7.甲方、乙方經過友好協商,同意共同進行協作和配合,促使甲乙雙方之間資產轉讓的順利完成。?就_________有線電視網的資產轉讓事宜,甲方和乙方在此明確各自的權利和義務,達成協議如下:

第一條?定義

1._________有線電視網:_________,其資產詳情列載于本協議附件之資產評估報告。

2.轉讓資產:即_________有線電視網。依據本協議規定的條件,甲方應將轉讓資產向乙方轉讓。

4.評估基準日:_________年_________月_________日。

5.資產評估報告:列載于本協議附件一的以_________年_________月_________日為評估基準日的轉讓資產的估值報告,由_________編寫,并經_________國有資產管理局確認。

6.相關期間:自評估基準日(含評估基準日)至轉讓生效日(不含轉讓生效日)之間的期間。

第二條?資產轉讓

1.根據本協議的約定,甲方同意在本協議所規定的轉讓生效日依據本協議規定的條件將轉讓資產轉讓予乙方。

2.乙方同意根據本協議的約定自甲方受讓轉讓資產。

3.自本協議所規定的轉讓生效日起,乙方即成為轉讓資產的合法所有者,享有并承擔與轉讓資產有關的一切權利和義務,甲方則不再享有與轉讓資產有關的任何權利及利益,也不承擔與轉讓資產有關的任何義務和責任,但本協議另有規定者除外。甲方將確保在轉讓生效日后的_________日內完成有關的合同(包括本協議附件四及附件五所列的各項合同、保單)變更、房屋、_____權屬證明的變更及其他必要的法律手續。

4.自轉讓生效日起,乙方及其授權人士將完全有權接管轉讓資產,并使用其從事生產經營活動或依法進行其他處置。

第三條?轉讓資產

1.設備動產列載于資產評估報告內的所有用于生產的設備動產,包括但不限于:工具、設備、辦公室的陳設及有關裝置、計算機、電話、傳真機和復印機,以及其它的辦公室設備和運輸工具。

2.不動產列載于資產評估報告內的機房、播送臺站及其他設施。

3.文件和資料與轉讓資產有關的或附屬于轉讓資產的全部業務記錄、財務及會計記錄、營運記錄、統計資料、說明書、維護手冊、培訓手冊等文件和資料,無論是以文字形式或以電腦軟件、硬件形式或其他形式予以記錄的。

4.合同權益與轉讓資產有關的由甲方在轉讓生效之日前所簽訂并存在的任何合同、協議、契約及其修正、修改或補充,包括但不限于列載本協議附件四的有關_________、_________、_________、設備購買、租賃、定做、運輸及建筑安裝的主要合同、列載于本協議附件五的_____單以及其它的所有合同、協議、契約、承諾函、保證函、信用證、提單、貨單、各種票據及其他任何有關的法律文件。

第四條?轉讓價格、支付的時間及方式

1.甲、乙雙方一致同意,根據資產評估報告所反映的評估結果以及_________對該評估結果的確認,本協議所述的轉讓資產的轉讓價格總額為人民幣_________元整。

2.乙方應當在根據本協議第五條的規定的轉讓生效日后的十個工作日之內,將本協議前款規定的轉讓價格總數支付給甲方。

第五條?生效條件

1.本協議所述轉讓資產的轉讓在下述條件獲得完全滿足時生效:_________。

第六條?甲方的聲明、保證及承諾

甲方在此向乙方聲明、保證及承諾如下:

1.甲方是根據中國法律正式設立和合法存續的企業,并具有一切必要的權利、權力及能力訂立及履行本協議項下的所有義務和責任;而本協議一經簽署即對甲方具有合法、有效的約束力。甲方與乙方簽訂本協議并不會構成甲方違反任何其他合同、其本身的公司章程及成立文件以及任何所適用的中國法律法規。

2.甲方對轉讓資產具有合法的、完全的所有權及控制權,有權簽署本協議并轉讓轉讓資產或其任何部分,而該等資產或與該等資產相關的任何權益,不受任何優先權或其他第三者權利的限制。乙方于本協議所達成的資產轉讓完成后將享有作為轉讓資產的所有者應依法享有的一切權利并可依法轉讓、處分該等產權,并不會受到任何扣押、抵押和負擔其他第三者權利的限制。

3.在本協議簽署日及轉讓生效日,沒有正在進行的、以甲方為一方的或以轉讓資產的任何部分為標的的,如作出對甲方不利的判決或裁定即可能單獨或綜合一起對轉讓資產狀況或業務經營產生重大不利影響的任何訴訟、_____或行政處理程序。

4.與轉讓資產有關的、影響轉讓資產的合法性或甲方對其所有權的合法性的所有文件、許可、批準、同意、授權,包括但不限于本協議附件三所列者,甲方均已取得,不存在任何法律上的瑕疵。

6.截至轉讓生效日,甲方并無任何正在生效的非正常商業條件的生產、經營合同或安排并因此對轉讓資產的狀況產生重大不利影響。

7.甲方在轉讓生效日之前對轉讓資產所占用土地的使用是合法的,并不需要補交任何稅費,且并不存在任何未正式向乙方披露的因甲方在轉讓生效日前對土地的使用而需要乙方承擔或履行的義務或責任。

8.甲方沒有關于有關轉讓資產的、一旦披露便會影響到簽訂本協議或本協議任何條款的原意被改變的事實未向乙方披露。

9.于轉讓生效日,轉讓資產中的房屋、機器、工具及其他設備均處于良好的運作及操作狀態,并經定期及適當保養及維修。

11.在轉讓生效日后,甲方本身不會(而甲方亦將促使其所有附屬公司不會)在中國境內或境外以任何方式(包括但不限于本身經營、或透過合營或持有其他公司或企業的股份或其他權益)參與任何對有關企業的業務實際或可能構成直接或間接競爭的業務或活動。

12.在相關期間按照以往的正常方式對轉讓資產進行使用及保養及經營管理。

第七條?乙方的承諾、聲明及保證

乙方在此向甲方聲明、承諾及保證如下:

1.乙方是依據中國法律成立并合法存續的股份有限公司,其合法擁有其正在擁有的資產,并合法經營其正在經營的業務。

2.乙方有充分的權利進行本協議所述的資產轉讓,并已經獲得簽署和履行本協議的一切合法授權。

3.乙方將按照國家法律及有關政策的精神與甲方共同妥善處理本協議所述產權轉讓過程中的任何未盡事宜。

4.按照本協議的規定向甲方支付轉讓價款。

第八條?保密

除中國有關法律、法規或有關公司章程、應予適用的_____有關法律法規或_____聯合交易所有限公司的證券上市規則有明文規定或要求外,未經他方同意,任何一方在本協議所述交易完成前,不得將本協議的有關內容向本次交易參與各方之外的任何第三人透露。

第九條?本協議未盡事宜

甲乙雙方同意,在本協議簽署后,就本協議未盡事宜將進行進一步的協商,并在轉讓生效日前達成補充協議。該補充協議構成本協議不可分割的組成部分。

第十條?違約責任

1.任何一方違反其在本協議中的任何聲明、保證和承諾,或本協議的任何條款,即構成違約。違約方應向守約方支付全面和足額的賠償。而守約方有權決定是否繼續執行或終止本協議。

2.在本協議簽署后,當發生針對轉讓資產或乙方,但起因于本協議簽署日前甲方占有、使用轉讓資產的行為,而在本協議簽署日前未曾預料到或未向乙方披露的債務糾紛或權利爭議時,甲方同意采取措施予以解決,使轉讓資產或乙方免受損失。若該等糾紛或爭議對轉讓資產或乙方造成任何損失,則甲方同意作出賠償。

第十一條?爭議的解決

1.凡因執行本協議發生的與本協議有關的一切爭議,協議雙方應通過友好協商解決。如果不能協商解決,任何一方均有權向有管轄權的人民法院起訴。

2.根據中國有關法律,如果本協議任何條款被法院裁判為無效,不影響本協議其它條款的持續有效和執行。

第十二條?適用法律

本協議的訂立、效力、解釋、執行及爭議的解決,均受中國有關法律的管轄。

第十三條?協議權利

未經另一方的書面同意,任何一方不得轉讓其依本協議所享有的權利。各方的繼承者、經批準的受讓人均受本協議的約束。但是,甲乙雙方在此互相同意對方指定其各自的有關的附屬企業負責本協議的具體履行。甲乙各方在本協議中的所享有的全部權利及承擔的全部義務,同時視為由其各自指定的附屬企業所享有及承擔。

第十四條?不可抗力

1.“不可抗力”是指本協議各方不能合理控制、不可預見或即使預見亦無法避免的事件,該事件妨礙、影響或延誤任何一方根據本協議履行其全部或部分義務。該事件包括但不限于地震、臺風、洪水、火災或其它天災、戰爭、_____、_____或任何其它類似事件。

2.如發生不可抗力事件,遭受該事件的一方應立即用可能的最快捷的方式通知對方,并在十五天內提供證明文件說明有關事件的細節和不能履行或部分不能履行或需延遲履行本協議的原因,然后由各方協商是否延期履行本協議或終止本協議。

第十五條?附件

本協議所有附件是本協議不可分割的組成部分,具有同等法律效力。

第十六條?文本

本協議以中文書就。正本一式_________份,甲乙雙方各持_________份。每份正本均具有同等法律效力。

轉讓方(蓋章):_________受讓方(蓋章):_________

法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

附件

一、資產評估報告(略)

二、關于資產轉讓的政府批復(略)

三、證明轉讓資產合法性的文件(政府批復等)(略)

四、合同清單(略)

五、_____單(略)

有線電視解約篇三

_________廣播電視網絡有線公司:

本人為_________,要求解除協議編號為:__________________《有線數字電視服務協議》。基于以下原因:

一、貴司出爾反爾,機頂盒和智能卡變相收費,違反服務合同的約定。

根據貴司提供的《有線數字電視業務規定》第一條的規定:貴司對整體轉化區域內有線電視正式客戶按客戶每主機配置一臺標準型數字電視頂盒(含智能卡)。且在第二條第2點過戶條約里約定“配置機頂盒及智能卡應移交新用戶使用”。且在正式媒體的公告上注明提供。基于以上理解,本人認為提供數字電視機頂盒為貴司義務。現貴司屬根據《關于執行_________省物價局有線數字電視資費標準的通知》于_________年_________月收取機頂盒費用。實屬違反了_________年所簽訂服務合同的約定。

二、服務費提高,本人不同意收費標準。

提供有線數字電視信號做為一種服務,根據《消費者權益保護法》第九條規定:做為消費者有權選擇服務的權利。現本人不再選擇貴司提供的有線數字電視信號的服務。

貴司未經本人協商同意,單方面提高服務費用,我不同意貴司提高費用做法。根據《有線數字電視服務協議》的第六款業務變更及業務通告的約定:“若甲方對業務通告及業務(包擴計費)變更有異議,須在通知發出后______日歷天內主動與乙方聯系并協商。”現本人于________年______月______日正式通知貴司,我不同意貴司變更收費的要求。

基于以上理由,請貴司在_________年_________月_________日前停止向我住宅提供數字信號,并且派員工直接與本人聯系,在_________年_________月_________日前主動收回機頂盒和智能卡。若貴司在_________年_________月_________日前未停止向我住宅提供數字信號,本人將認為貴司向本人住宅發出不斷的信號騷擾,本人有權不斷監控并保留向法院控告貴司騷擾的權利。若貴司未能在通告的時間主動收回機頂盒和智能卡,本人將不再保證其完好性,并且從_________年_________月_________日開始收取保管費,按每天_________元的標準收取,每_________日歷天結算一次,請貴司按時支付保管費用,否則按每天欠費金額的千分之一的比例收取滯納金。

按合同約定及合同主體雙方相對等原則,本函可以采取信函(含電子郵件)、短信、網絡bbs、報紙等一種或多種方式通告貴司,在發出_________小時視為貴司已經收到。在_________日歷天內視為乙方已同意本函的要求。

附數字電視用戶信息

服務協議號:_________________________

客戶名稱:___________________________

客戶編號:___________________________

安裝地址:___________________________

聯系方式:___________________________

用戶:__________________

日期:__________________

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