在人們越來越相信法律的社會中，合同起到的作用越來越大，它可以保護民事法律關系。那么合同應該怎么制定才合適呢？下面是我給大家整理的合同范本，歡迎大家閱讀分享借鑒，希望對大家能夠有所幫助。

委托居間合同協議書篇一

乙方(居間人)：__________聯系地址：__________聯系電話：__________

甲乙方為了發揮雙方的優勢，根據《中華人民共和國民法典》，經雙方充分協商，依平等自愿、等價有償的原則，達成如下協議：

一、委托事項

1、乙方接受甲方委托，負責就____________工程項目(以下稱該工程項目)，引薦甲方和該項目的建設單位直接洽談，向甲方提供關于該工程項目的重要信息，并最終促成甲方與建設單位簽訂該工程項目的專業承包施工合同。

2、“居間成功”是指完成本條所列全部委托事項。甲方與建設單位未簽訂書面的工程施工合同，乙方僅為甲方提供信息，或為甲方提供的聯絡、協助、撮合等服務的，均視為委托事項未完成。

二、乙方的義務

1、乙方必須向甲方提供有關該工程項目的信息，內容包括但不限于中標通知書、合同條件、工程量清單總價、工程量子目單價、建設單位供應材料品種及單價、棄渣運距等。乙方有義務協助甲方對該工程項目進行實地考察，

2、乙方承諾向甲方提供的關于該工程項目的上述信息真實可靠。如果乙方提供的信息不真實，乙方無權取得居間報酬，并同意向甲方支付違約金____________元。

3、乙方向甲方提供的圖紙、工程量清單，業主提供的各種材料單價，必須完全能夠成為甲方與建設單位所簽訂施工合同的組成部分。否則視為乙方沒有完成委托事項，無權取得居間報酬，并且賠償甲方因此而遭受的損失。

4、乙方應保證該工程項目真實可靠、資金到位、各種施工手續齊全，并能夠正常施工。否則，視為乙方提供信息不真實，按照本合同第二條第2款執行。

5、乙方在甲方與建設單位進行合同談判期間，應盡到作為居間人的慎謹和誠實義務。如果能夠達成施工合同，那么在甲方的工程施工過程中，乙方仍有義務負責協調好甲方與建設單位的關系。

6、乙方領取本合同報酬時，須向甲方開具有效的稅務發票，相關的所得稅由乙方自承擔。

三、甲方義務

1、甲方負責提供資質證書、營業執照等相關資料;負責和建設單位進行合同談判。

2、如果居間成功，則由甲方全面履行和建設單位所簽訂的專業施工合同。甲方因履行施工合同而產生的權利和義務，與乙方無關。

3、如果居間成功，則甲方應按本合同約定，向乙方支付居間報酬。如果未及時支付，則按未按時支付金額的1%向乙方承擔違約金。

四、居間報酬的`計算方法、支付時間和支付方式

1、本項目居間費用為工程施工合同金額的______%.

2、居間成功后，在甲方正常施工的一個月內，應向乙方支付______元整;在正常施工的兩個月內，應支付______;剩余施工合同金額從正常施工的第三個月開始，根據甲方每月取得的驗工計價款，按______%的比例支付;竣工結算完畢，甲方取得全部工程款后五日內全部結清。

3、甲方可以轉帳或現金的方式支付。

五、居間費用的承擔

居間費用是指乙方為完成委托事項實際支出的必要費用。乙方無論是否完成本合同所包含的委托事項，乙方同意全部自行承擔居間活動費用(或甲方同意承擔______等______費用)。

六、保密事項

1、甲乙雙方均應充分保守本協議所涉及的商業秘密。

2、乙方不得以其在居間過程中獲取的甲方商業秘密而作出不利甲方的任何行為，否則甲方有權拒絕支付乙方的居間報酬。

3、乙方違反保密義務的，應向甲支支付元違約金;如果違約金不足以補償甲因此而遭受的損失，乙方應負責賠償。

七、合同終止

1、本合同簽字生效后，如果至________年____月____日，乙方仍未完成居間任務的，本合同自動終止。

2、如果居間成功，本合同完全履行完畢后終止。

3、甲乙雙方協議解除合同或有其他法定事項時，本合同終止。

八、爭議解決方式如發生合同爭議，雙方協商解決;協商不成，雙方同意提交合同簽訂地仲裁委員會仲裁。

九、其他事項

1、乙方不得將本合同委托事項進行轉委托。

2、本合同一式貳份，雙方各持一份，雙方簽字蓋章后生效。

合同簽訂地：____________________

合同簽訂日：____________________

甲方：(蓋章)：__________乙方(蓋章)：__________

法定代表人或委托代理人：__________法定代表人或委托代理人：__________

委托居間合同協議書篇二

甲方（委托方/賣方）：

乙方（居間方）：

甲、乙雙方經友好協商，一致同意按以下條款簽訂本委托柴油交易居間合同：

一、委托事項及具體要求：

1、根據《中華人民共和國合同法》規定，乙方（居間方）受甲方（委托方/賣方）委托為甲方如實報告訂約機會與條件或為訂約提供媒介服務，促成甲方與賣方 （以下簡稱丙方）達成柴油購銷合同的成立；

2、甲方與丙方訂立柴油購銷合同且達成交易，甲方應當向乙方支付居間費用；

3、甲方無論有沒有在當次洽談中訂立合同，但只要在簽訂居間協議后與丙方訂立合同且達成交易的仍應向乙方支付居間費用；

4、乙方在居間期限內促成的甲、丙雙方達成的購銷關系長久存在時，甲、乙雙方的居間協議也隨之長久生效，甲方需要按照甲、丙雙方的購銷合同（主合同）執行情況向乙方繼續支付居間費用，直至甲、丙雙方的購銷關系終止；

5、本合同中提及的柴油購銷合同是指甲方與丙方簽訂的柴油買賣合同，該合同的'名稱不限于“柴油購銷合同”字樣；

6、甲方與丙方交易的具體價格、交貨方式、支付方式等由乙方協助甲方與丙方雙方協商約定；

7、乙方不對甲方與丙方的交易提供任何信用擔保，甲方應嚴格執行與丙方所簽訂的合同；

二、合同期限

1、本合同有效期自20xx年 月 日起至20xx年 月 日止，有效期一年；

2、合約期滿前一個月甲方與乙方均無終止此合同意向時，本合同自動生效一年，有效期持續保持一年，其后亦同；

3、若甲乙中一方有特殊原因，欲提前終止本合同時，應提前一個月，以書面形式通知對方，并在得到對方書面同意后，可以終止本合同；

二、居間報酬的計算方法與支付時間和方式

1、首次居間費用的計算及支付：甲方根據其與丙方在本居間期限內成立的購銷合同稅后實際應支付給乙方居間費用（稅后）rmb 元/噸，總額為（稅后）rmb 萬元，支付計算數量以甲丙雙方簽訂的購銷合同為準；

2、支付時間：甲方在每批柴油檢驗合格且提油后的四十八小時內向乙方支付居間報酬（銀行法定休息日除外），逾期二十四小時支付乙方滯納金，滯納金系數為：總傭金的5‰/天（但總金額不超過rmb 萬元 ）；

3、支付方式：一次性、現金支付（也可用轉賬）

4、如乙方未能促成甲丙雙方購銷合同的成立，則甲方無需支付任何居間費用；

5、如丙方未能履約向甲方提供柴油，則甲方無需支付條款中相應的居間費用；

三、保密內容

甲方對于支付乙方居間報酬的相關事宜以及居間報酬的具體數額、支付方式等要給予完全的保密，不得向第三人泄露；

四、責任條款：

1、甲方作為居間費用支付人保證根據本協議相關條款支付居間費用，并確認以不可撤銷的承諾在本合同的約定下支付此居間費用；

2、支付居間費用的所有責任由甲方承擔，居間費用的支付方式將以雙方同意的方式執行。本居間費用保護責任將從合同開始或執行之日起，在合同期及其更新期內保持有效性。

3、甲方與丙方后續簽訂的交易合同應該給付乙方的居間費用，由甲乙雙方再行商定，但不得低于首次rmb 元/噸（稅后）。

五、違約責任：

1、如甲方有延期支付或拒絕支付的行為出現，由甲方承擔違約責任，并向乙方另行支付本居間合同之居間費用總額5‰/天標準的違約責任金（但總金額不超過rmb 萬元）。同時乙方有權申請訴訟財產保全、通知丙方停止向甲方繼續供貨，對由此造成的損失，乙方不承擔任何法律責任。本合同以主合同（甲丙雙方簽訂的購銷合同）為前提，主合同因為不可抗拒的原因不成立，甲方不承擔任何居間費用。因丙方主體原因造成主合同無效，甲方亦不承擔任何居間費用。

2、如守約方按上述違約條款要求違約方支付違約金時，應書面通知違約方并說明違約金金額。違約方應在收到通知后10日內將違約金支付給守約方。本協議所有簽署的版本，包括傳真、電子郵件或數字傳輸，均視為有效合法約束文件。

3、甲方履行本合同過程中（包括簽訂本合同前）所獲得的由乙方提供的任何經營或技術信息均屬乙方商業機密，一旦甲方泄露，應向乙方賠償違約金rmb 萬元，另乙方保留進一步索賠的權利；

六、解決爭議的方式

本合同未盡事宜，雙方協商解決，意見不一致后用書面形式完善，其結果為本合同的補充文件，經雙方代表簽字蓋章后生效。如不能達成一致意見，或因履行本協議發生的任何糾紛由本協議簽訂地法院管轄。

七、合約生效

本合同系雙方依據《中華人民共和國合同法》和相關的法律法規依法簽訂，真實、合法、有效，對雙方均具有約束力。本合同一式 份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效用。經甲乙雙方簽字蓋章后，并附甲方與丙方簽定的合同復印件后方生效。

甲方： 乙方： 地址： 電話： 代表人： 居民身份證號碼： 開戶銀行： 賬號： 蓋章：

日期： 地址： 電話： 代表人： 居民身份證號碼：開戶銀行： 賬號： 蓋章： 日期：

委托居間合同協議書篇三

合同編號：

簽定時間：

合同有效期：

委托方(甲方)：公司

居間方(乙方)：我方

居間方(以下簡稱乙方)受委托方(以下簡稱甲方)的委托，就委托事項協商一致，簽訂本合同。

1. 委托事項：

2. 居間報酬：

1. 乙方居間工作成功的標志為;乙方在居間工作成功后取得居間報酬。

2. 雙方同意乙方的居間報酬為該同業存款總額的x%，甲方需在乙方居間工作成功后1個工作日內完成乙方居間報酬的支付。

3. 甲方需將乙方的居間報酬支付到乙方指定的帳號，并提供支付成功的憑證作為完成支付的證明。

4. 本居間合同簽定，甲方需將等同于乙方居間報酬總額的銀行承兌匯票(背書后)，連同本合同一份，押至雙方指定之律師事務所。乙方居間工作成功并甲方完成乙方居間報酬支付后，甲方取回該承兌匯票，如果甲方違約，則乙方取走該承兌匯票。

3. 保密條款：

1. 如果沒有雙方明確表述的書面許可，雙方及其任何附屬機構都不應在任何情況下要求或接受任何來自對方已提供的資源的業務，也不應在任何情況下接近、聯系、要求或操作與上述資源的交易。 雙方應確保有關對方的業務和其附屬機構信息的完全的機密性，除非在對書面許可同意和承認的情況下才可透露與合作方有關的信息。

2. 雙方在任何情況下都不應欺騙對方或嘗試欺騙對方或意欲加入此交易的相關方面，并應盡全力保證原始的交易代碼、數據和私人信息不受改變。

3. 雙方都不應向任何第三方透露任何一方提供的聯系人的信息，并且不應直接或間接地與對方提供的聯系人進行議價、協商或交易。

4. 違約責任：

1. 一旦簽約的任何一方發生了欺騙的行為和事件，不管是直接的還是間接的`，欺騙的一方有法律義務承擔與交易中應提供的最大服務相當價值的金錢賠償，還應加上包括賠償所需的法律費用等在內的各種費用。

2. 甲方和興業銀行北京分行的貸款關系，和乙方無關。

3. 雙方進一步贊同與本協議的任何部分有關的或導致的任何矛盾、糾紛、爭吵或違約行為，如不能在雙方內部解決的話，應根據法規交由仲裁和決斷。任何由仲裁者所作的決定或判斷都應是最終的和由法院強制執行的。

第五條、其他：本合同一式五份，雙方各執二份，一份交由指定律師行保管。本合同雙方簽字蓋章后即時生效。

委托方

地址：

電話：

郵政編碼：

開戶銀行：

帳號： 居間方 地址 電話： 郵政編碼： 開戶銀行： 帳號：

委托居間合同協議書篇四

合同編號：___________________________

委托人：_____ 簽訂地點：____________

居間人：_____ 簽訂時間：__年__月__日

第一條 委托事項及具體要求：___________________________________________________________________________________。

第二條 居間期限：從____年____月____日至____年____月____日。

第三條 報酬及支付期限：居間人促成合同成立的，報酬為促成合同成立金額的____%或者（大寫）_________元。委托人應在合同成立后的_____日內支付報酬。未促成合同成立的，居間人不得要求支付報酬。

第四條 居間費用的負擔：居間人促成合同成立的，居間活動的費用由居間人負擔；未促成合同成立的，委托人應向居間人支付必要費用（大寫）________元。

第五條 本合同解除的條件

1.當事人就解除合同協商一致；

2.因不可抗力致使不能實現合同目的；

3.在委托期限屆滿之前，當事人一方明確表示或者以自己的`行為表明不履行主要義務；

4.當事人一方遲延履行主要義務，經催告后在合理期限內仍未履行；

5.當事人一方遲延履行義務或者有其他違約行為致使不能實現合同目的。

第六條 委托人的違約責任：__________________________________________________________________________

第七條 居間人的違約責任：__________________________________________________________________________

第八條 合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決；也可由當地工商行政管理部門調解；協商或調解不成的，按下列第___種方式解決：

（一）提交_____________委員會_____；

（二）依法向人民法院起訴。

第九條 其他約定事項：____________________________________________________________________________

第十條 本合同未作規定的，按《_____》的規定執行。

委托人（章）：__________居間人（章）： ____________

住所： __________________住所：______________________

法定代表人：____________法定代表人：________________

身份證號碼： ___________居民身份證號碼：____________

委托代理人：____________委托代理人：________________

電話：___________________電話：_______________________

________年______月______日________年______月______日

委托居間合同協議書篇五

合同編號：________________

委托人：__________________

簽訂地點：_______________

居間人：__________________

簽訂時間：___年___月___日

第一條委托事項及具體要求：_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

第二條居間期限：從___年___月___日至___年___月___日。

第三條報酬及支付期限：居間人促成合同成立的報酬為促成合同成立金額的___%或者(大寫)___元。委托人應在合同成立后的___日內支付報酬。未促成合同成立的，居間人不得要求支付報酬。

第四條居間費用的負擔：居間人促成合同成立的，居間活動的費用由居間人負擔;未促成合同成立的，委托人應向居間人支付必要費用(大寫)___元。

第五條本合同解除的條件1.當事人就解除合同協商一致;2.因不可抗力致使不能實現合同目的;3.在委托期限屆滿之前，當事人一方明確表示或者以自己的行為表明不履行主要義務;4.當事人一方遲延履行主要義務，經催告后在合理期限內仍未履行;5.當事人一方遲延履行義務或者有其他違約行為致使不能實現合同目的。

第六條委托人的違約責任：____________________________________________________________________________________

第七條居間人的.違約責任：_____________________________________________________________________________________________

第八條合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決;也可由當地工商行政管理部門調解;協商或調解不成的，按下列第___種方式解決：(一)提交____________仲裁委員會仲裁;(二)依法向人民法院起訴。

第九條其他約定事項：___________________________________________________________________________

第十條本合同未作規定的，按《中華人民共和國民法典》的規定執行。

委托人(章)：居間人(章)：鑒(公)證意見：

居民身份證號碼：居民身份證號碼：經辦人：

法定代表人：法定代表人：

電話：電話：

年 月 日 年 月 日

委托居間合同協議書篇六

委托方：__________________

住址：____________________

居間方：__________________

住址：_____________________

居間方受委托方委托，雙方就居間方向委托方提供有關居間服務事項，經協商一致，簽訂本合同。

第一條 合同標的物

居間方為委托方向（以下簡稱第三人）融資______萬元人民幣事宜提供居間服務，包括為委托方提供機會與第三人進行接洽、談判。

第二條 居間方義務

1、居間方應積極認真地把委托方介紹給第三人，并及時溝通情況。

2、居間方協助委托方做好融資方面的溝通工作。

第三條 委托方義務

委托方承諾有下列情形之一的，委托方即應按本合同約定方式向居間方支付居間服務費：

1、第三人一旦與委托方簽訂任何借款合同（包括但不限于《借條》《民間借貸合同》等借款合同或協議）的；

2、雖沒有簽訂借款合同，但委托方實際從第三人取得借款的.；

3、居間人履行了居間義務，委托人與第三人達成了其他協議的。

第四條 居間服務費

1、居間服務費的標準：

委托方按照委托方實際從第三人取得的借款總金額%向居間方支付居間費用（該居間費用為稅后費用），對此，委托方予以確認，并愿意按照該比例支付居間服務費。

2、居間服務費的支付辦法：

委托方一旦符合本協議第三條的約定，委托方應立即足額向居間方支付居間服務費。

第五條 誠信原則

1、如果委托方與第三人在本合同委托期內，未能達成協議，沒有征得居間方的書面同意，委托方不應再與第三人進行協商并簽訂協議，否則居間方有權請求委托方按本合同第四條支付居間費。

2、如果委托方以其朋友個人或相關企業或在當地成立的子公司及一切轉投資公司的名義與第三人簽訂協議，居間方有權要求委托方按本合同第四條支付服務費。

3、本合同的有效期（委托期）為自本合同簽字生效之日起一年內有效。居間方在此期間必須積極推動第三人與委托方進行實質性洽談，并協助委托方和第三人達成實質性成交合同。

4、委托期內委托方未能與第三人達成協議時，委托方將不支付居間方任何費用。

第六條本合同解除的條件

1、雙方當事人就解除合同協商一致。

2、因不可抗力致使不能實現合同目的。

第七條違約責任

委托方的違約責任：委托方未支付居間服務費，居間方可要求委托方按應付全部居間服務費的______倍支付違約金，且委托方愿意放棄所有違約金過高的相關抗辯權。

第八條合同爭議的解決方式

本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決，協商不成的，雙方同意提交___________委員會_____，_____結果一旦下達，即對雙方產生法律效力，雙方必須無條件執行。同時，_____失敗方還應承擔成功方因此產生的_____和差旅費，_____和差旅費按_____市司法局有關規定的上限計取。

第九條未盡事宜，雙方應友好協商并根據中華人民共和國之法律解決。

第十條本協議一式六份，雙方各執三份，簽字蓋章后生效。

委托方（蓋章）：____________居間方：____________

簽約代表（簽字）：__________

日期：______年______月______日________年______月______日

委托居間合同協議書篇七

甲方(委托方/賣方)：

乙方(居間方)：

甲、乙雙方經友好協商，一致同意按以下條款簽訂本委托煤炭交易居間合同：

一、委托事項及具體要求：

1、根據《中華人民共和國合同法》規定，乙方(居間方)受甲方(委托方/賣方)委托為甲方如實報告訂約機會與條件或為訂約提供媒介服務，促成甲方與買方 (以下簡稱丙方)達成煤炭購銷合同的成立;

2、甲方與丙方訂立煤炭購銷合同且達成交易，甲方應當向乙方支付居間費用;

3、甲方無論有沒有在當次洽談中訂立合同，但只要在簽訂居間協議后與丙方訂立合同且達成交易的仍應向乙方支付居間費用;

4、乙方在居間期限內促成的甲、丙雙方達成的購銷關系長久存在時，甲、乙雙方的居間協議也隨之長久生效，甲方需要按照甲、丙雙方的購銷合同(主合同)執行情況向乙方繼續支付居間費用，直至甲、丙雙方的購銷關系終止;

5、本合同中提及的煤炭購銷合同是指甲方與丙方簽訂的煤炭買賣合同，該合同的名稱不限于“煤炭購銷合同”字樣;

6、甲方與丙方交易的具體價格、交貨方式、支付方式等由乙方協助甲方與丙方雙方協商約定;

7、乙方不對甲方與丙方的交易提供任何信用擔保，甲方應嚴格執行與丙方所簽訂的合同;

合同期限

1、本合同有效期自20xx年 月 日起至20xx年 月 日止，有效期一年;

2、合約期滿前一個月甲方與乙方均無終止此合同意向時，本合同自動生效一年，有效期持續保持一年，其后亦同;

3、若甲乙中一方有特殊原因，欲提前終止本合同時，應提前一個月，以書面形式通知對方，并在得到對方書面同意后，可以終止本合同;

二、居間報酬的計算方法與支付時間和方式

1、首次居間費用的計算及支付：甲方根據其與丙方在本居間期限內成立的煤炭購銷合同稅后實際應支付給乙方居間費用(稅后)rmb 元/噸，總額為(稅后)rmb 萬元，支付計算數量以甲丙雙方簽訂的煤炭購銷合同為準;

2、支付時間：甲方在每批煤炭檢驗合格且受到丙方全款后的四十八小時內向乙方支付居間報酬(銀行法定休息日除外)，逾期二十四小時支付乙方滯納金，滯納金系數為：總傭金的5‰/天(但總金額不超過rmb 萬元 );

3、支付方式:一次性、現金支付(也可用轉賬)

4、如乙方未能促成甲丙雙方煤炭購銷合同的成立，則甲方無需支付任何居間費用;

5、如丙方未能履約向甲方支付貨款，則甲方無需支付條款中相應的居間費用;

6、本合同中提及的貨款通知單是指丙方確認甲方供貨時，向甲方發出的支付通知書，該通知書不限于“貨款通知單”字樣，只要真實的表達了甲方向丙方供貨的`意思即視為有效通知;

三、保密內容

甲方對于支付乙方居間報酬的相關事宜以及居間報酬的具體數額、支付方式等要給予完全的保密，不得向第三人泄露;

四、責任條款：

1、甲方作為居間費用支付人保證根據本協議相關條款支付居間費用，并確認以不可撤銷的承諾在本合同的約定下支付此居間費用;

2、支付居間費用的所有責任由甲方承擔，居間費用的支付方式將以雙方同意的方式執行。本居間費用保護責任將從合同開始或執行之日起，在合同期及其更新期內保持有效性。

3、甲方與丙方后續簽訂的煤炭交易應該給付乙方的居間費用，由甲乙雙方再行商定，但不得低于首次rmb 元/噸(稅后)。

五、違約責任：

1、如甲方有延期支付或拒絕支付的行為出現，由甲方承擔違約責任，并向乙方另行支付本居間合同之居間費用總額5‰/天標準的違約責任金(但總金額不超過rmb 萬元)。同時乙方有權申請訴訟財產保全、通知丙方停止向甲方繼續付款，對由此造成的損失，乙方不承擔任何法律責任。本合同以主合同(甲丙雙方簽訂的煤炭購銷合同)為前提，主合同因為不可抗拒的原因不成立，甲方不承擔任何居間費用。因丙方主體原因造成主合同無效，甲方亦不承擔任何居間費用。

2、如守約方按上述違約條款要求違約方支付違約金時，應書面通知違約方并說明違約金金額。違約方應在收到通知后10日內將違約金支付給守約方。本協議所有簽署的版本，包括傳真、電子郵件或數字傳輸，均視為有效合法約束文件。

3、甲方履行本合同過程中(包括簽訂本合同前)所獲得的由乙方提供的任何經營或技術信息均屬乙方商業機密，一旦甲方泄露，應向乙方賠償違約金rmb 萬元，另乙方保留進一步索賠的權利;

六、解決爭議的方式

本合同未盡事宜，雙方協商解決，意見不一致后用書面形式完善，其結果為本合同的補充文件，經雙方代表簽字蓋章后生效。如不能達成一致意見，或因履行本協議發生的任何糾紛由本協議簽訂地法院管轄。

七、合約生效

本合同系雙方依據《中華人民共和國合同法》和相關的法律法規依法簽訂，真實、合法、有效，對雙方均具有約束力。本合同一式 份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效用。經甲乙雙方簽字蓋章后，并附甲方與丙方簽定的合同復印件后方生效。

甲方：

地址：

電話：

代表人：

居民身份證號碼：

開戶銀行:

賬號：

蓋章：

日期：

乙方：

地址：

電話：

代表人：

居民身份證號碼：

開戶銀行：

賬號：

蓋章：

日期：