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最新鋪面出租協議合同房東 鋪面出租協議合同簡單版(五篇)

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最新鋪面出租協議合同房東 鋪面出租協議合同簡單版(五篇)
時間:2023-07-19 01:14:54     小編:zdfb

隨著法律法規不斷完善,人們越發重視合同,關于合同的利益糾紛越來越多,在達成意見一致時,制定合同可以享有一定的自由。優秀的合同都具備一些什么特點呢?又該怎么寫呢?下面是小編為大家整理的合同范本,僅供參考,大家一起來看看吧。

鋪面出租協議合同房東 鋪面出租協議合同簡單版篇一

聯系地址:____________________

電話:_________________________

甲方賬戶信息:________________

戶名:_________________________

開戶行:_______________________

賬號:_________________________

乙方(承租人):______________

聯系地址:_____________________

電話:_________________________

根據《中華人民共和國合同法》及有關規定,為明確甲方與乙方的權利義務關系,雙方在自愿、平等、等價有償的原則下經過充分協商就房屋租賃之事宜訂立本合同,以資共同遵守。

一、租賃內容

1、甲方將位于______市______區______號店鋪租賃給乙方。甲方對所出租的房屋具有合法產權。

2、甲租賃給乙方的房屋建筑面積為________平方米,使用面積為________平方米。甲方同意乙方所租房屋作為經營用,其范圍以乙方營業執照為準。

3、甲方為乙方提供的房間內有:消防設施及供配電等設備。上述設備的運行及維修費用,包含在租金之內,乙方不再另行付費。

二、租賃期限

1、租賃期______年,自______年______月______日起至______年______月______日止。

2、其中免租期______日,自______年______月______日起至______年______月______日,作為乙方裝修時間。

三、租金及其它費用

1、房屋租金每月人民幣____________元。

2、每一個租賃年度按月計算。

3、電費按日常實際使用數(計量)收費,每月10日前交上月電費(甲方出示供電局收費發票)其它費用,雙方協商補充于本條款內。

四、雙方的權利和義務

(一)甲方

1、甲方應保證所出租的房屋及設施完好并能夠正常使用,并負責年檢及日常維護保養、維修;凡遇到政府部門要求需對有關設施進行改造時,所有費用由甲方負責。

2、對乙方所租賃的房屋裝修或改造時的方案進行監督和審查并及時提出意見。

3、負責協調本地區各有關部門的關系,并為乙方辦理營業執照提供有效的房產證明及相關手續。

4、甲方保證室內原有的電線、電纜滿足乙方正常營業使用,并經常檢查其完好性(乙方自設除外),發現問題應及時向乙方通報。由于供電線路問題給乙方造成經濟損失,甲方應給予乙方全額賠償。

5、在合同期內,甲方不得再次引進同類(飾品)商戶。如違約應向乙方賠償元人民幣經濟損失費,并清除該商戶。

6、甲方應保證出租房屋的消防設施符合行業規定,并向乙方提供管轄區防火部門出具的電、火檢合格證書復印件。

7、上述設備、設施出現問題甲方應及時修復或更換,如甲方不能及時實施,乙方有權代為修復或更換,費用(以發票為準)由房租扣除。

(二)乙方

1、在國家法律、法規、政策允許的范圍內進行經營及辦公。

2、合同有效期內,對所租賃的房屋及設施擁有合法使用權。

3、按合同內容交納租金及其它費用。

五、付款方式及時間

1、乙方在簽訂合同時付給甲方________元人民幣為定金,在正式入住后五日內將第一月的租金________元人民幣付給甲方。

2、乙方從第二次付款開始,每次在本月前5天交付。

3、乙方向甲方支付的各項費用可采用銀行轉帳、支票、匯票或現金等方式。

六、房屋裝修或改造

乙方如需要對所租賃房屋進行裝修或改造時,必須先征得甲方書面同意,改造的費用由乙方自負。在合同終止、解除租賃關系時,乙方裝修或改造與房屋有關的設施全部歸甲方所有(可移動設施除外)。

七、續租

1、在本合同期滿后,乙方有優先續租權。

2、乙方如需續租,應在租期屆滿前二個月向甲方提出,并簽訂新租賃合同。

八、其它

1、甲方和乙方中任何一方法定代表人變更、企業遷址、合并,不影響本合同繼續履行。變更、合并后的一方即成為本合同當然執行人,并承擔本合同的內容之權利和義務。

2、本合同的某項條款需要變更時,必須用書面方式進行確定,雙方訂立補充協議,接到函件方在十天內書面答復對方,在十天內得不到答復視同同意,最后達成補充協議。

3、雙方各自辦理財產保險,互不承擔任何形式之風險責任。

4、乙方營業時間根據顧客需要可適當調整。

九、違約

1、甲、乙雙方簽訂的房屋租賃合同。乙方已交納定金后,甲方未能按期完好如數向乙方移交出租房屋及設備,屬于甲方違約。甲方每天按年租金的1%向乙方支付延期違約金,同時乙方有權向甲方索回延誤期的定金,直至全部收回終止合同。

2、在合同有效期內未經乙方同意,甲方單方面提高租金,乙方有權拒絕支付超額租金。

3、任何一方單方面取消、中斷合同,應提前二個月通知對方。

4、乙方未按時向甲方支付所有應付款項屬于乙方違約,每逾期一天,除付清所欠款項外,每天向甲方支付所欠款1%的違約金。超過60日甲方有權采取措施,收回房屋。

5、因不可抗拒的因素引起本合同不能正常履行時,不視為違約。甲方應將乙方已預交的租金退還給乙方。

6、因甲方原因使乙方未能正常營業,給乙方造成經濟損失,由甲方承擔責任并賠償乙方經濟損失。

十、合同生效、糾紛解決

1、本合同經甲、乙雙方單位法定代表人或授權代理人簽字后,乙方交付定金后生效,即具有法律效力。

2、在本合同執行過程中,若發生糾紛,由雙方友好協商,如協商不成時,可訴請房屋所在地人民法院解決。

3、本合同未盡事宜,由甲、乙雙方協商解決,并另行簽訂補充協議,其補充協議與本合同具有同等法律效力。

4、甲、乙雙方需提供的文件作為本合同的附件。

5、本合同正本一式兩份,甲、乙雙方各執壹份。

十一、其他

本合同正文共五頁,隨本合同共六個附件:

附1:甲方有效房產證明復印件

附2:用電及防火安全合格證復印件

附3:甲方營業執照復印件

附4:乙方營業執照復印件

甲方:____________________乙方:____________________

簽字日期:______年______月______日

鋪面出租協議合同房東 鋪面出租協議合同簡單版篇二

甲方(出租方):

乙方(承租方):

甲乙雙方本著互惠互利的原則,經友好協商,現就場地經營事項達成以下協議,雙方共同遵守。

一、乙方自愿向甲方預訂位于新密市產業聚集區大學路與密杞路交匯處的金盛國際商貿城商鋪。

二、乙方接受以下條款:

1、意向金收取標準:按單元鋪標準,每鋪人民幣貳萬圓整(¥20000.00元);乙方自愿認購______號樓______層______間鋪位,共計人民幣大寫______圓(¥_____元)的租賃意向金,在簽訂租賃合同時,自動轉為合同履約金,本意向協議書自簽訂日起至簽訂租賃合同日止為預訂期。

2、租賃用途:乙方租賃商鋪的用途為經營________品類,品牌名稱為______,乙方若改變租賃商鋪的用途,或變更、增加經營品牌,須書面申報甲方并取得甲方同意。

3、如乙方因其它原因不能簽訂租賃合同的,須在甲方通知乙方簽訂合同后15日內書面申報甲方,甲方在接到乙方通知15日內,將乙方租賃意向金無息返還乙方;如乙方不能履行簽訂租賃合同且未按時向甲方書面申報,則視為乙方違約,意向金不予退還。

三、通知乙方簽訂租賃合同或其它聯絡時,甲方按照乙方登記的電話或手機聯絡方式以電話或短信的形式通知乙方,乙方須于接到通知5日內簽訂租賃合同并支付租金及相關費用。如未按時交納租金及相關費用,則視為乙方違約,意向金不予退還。

四、若甲方按照乙方登記的電話信息未能聯系到乙方,則視為乙方違約,由此產生的一切后果及損失由乙方自行承擔。

五、本意向協議書一式肆份,甲方持叁份,乙方持壹份,憑此意向協議書和意向金收款憑據簽訂租賃合同,簽訂租賃合同時,本意向書自動作廢;委托簽約須出據授權委托書。

甲方(出租方): 乙方(承租方):

委托代理人: 簽約人(代表):

聯系電話: 聯系電話:

經辦人: 身份證號碼:

簽約日期:年月日

鋪面出租協議合同房東 鋪面出租協議合同簡單版篇三

出租方: (以下簡稱甲方)

地址:

承租方: (以下簡稱乙方)

地址:

第一條 出租物坐落

甲方將位于 市 區 路 號具有合法產權的房屋出租給乙方,總建筑面積為 ㎡。租賃物具體移交狀況見本合同第五條約定。

第二條 租賃期限

本合自 年 月 日起至 年 月 日止,共 年。在本合同期滿后,乙方如需續租,應在租期屆滿前2個月向甲方提出申請,經甲方同意后,重新簽訂租賃合同。同等條件下,乙方享有優先承租權。

第三條 租金及支付方式

1、甲、乙雙方商定,租賃期內該房屋的年租金總額為:________元(大寫:___________________),第一年租金為:____________ 元(大寫:________________),第二年租金為____________元(大寫:_________________)第三年租金比前一年租金增長____%,即:_____________元(大寫:_________________)。合同簽訂完成7個工作日內乙方支付完第一年的租金。租金每年繳納一次,乙方應于每年 月___日前向甲方支付租金。乙方逾期超過30日未支付的,甲方有權利解除合同,并向乙方追繳損失。

2、甲方需按照乙方的要求提供房屋租賃發票,房屋租賃發票稅金由乙方另行單獨支付,稅金為每年租金的______%,乙方在收到甲方開具的房屋租賃發票7個工作日內支付發票稅金給甲方。

第四條 租賃期相關費用及稅金

租賃期間,房屋和土地產權稅由甲方依法交納。如果發生政府有關部門征收本合同中未列出項目但與該房屋有關的費用,應由甲方負擔。乙方須對自己的經營行為負責,依法按時交納應由其負擔的各項稅費,乙方負責交納的費用包括如下項目:

1、水電費標準:按國家統一收費。

2、物業費標準:____/元/月/平方米,房屋的面積_____平方米。月物業費為人民幣____元,年物業費為______元(大寫:_____________整)。

3、垃圾漕運費標準:_____元/年/平方米,一年垃圾漕運費為_____元。

4、供暖費標準:____元/年/平方米,房屋的建筑面積為_____平方米。年合人民幣______元,即大寫:_______________整。

5、保證金:____________ 元,大寫____________整。在甲乙雙方商定租賃期滿后,若乙方無拖欠房租并付清應付費用,對房屋門窗及室內已裝修的墻面、地面、墻體等固定設施無損壞(除了正常經營導致的老化或磨損),甲方將租賃保證金退還乙方(保證金不計息),如有損壞甲方從抵押金中扣除等價款項后退還。如乙方因違約中途終止合同的,保證金全額扣留,但因甲方違約導致乙方合同目的無法實現,甲方需全額退還保證金。

6、轉讓費:_______元,即大寫:___________整,乙方于合同簽訂后一次性支付給甲方。

7、乙方租用該房屋期間因經營活動所生成的一切費用均由乙方承擔。

8、其他費用:_____________

9、上述費用不含稅,如需開具發票由乙方承擔相應稅金。

第五條 出租物及附屬物的移交狀況及返還要求

甲方將上述房屋及附屬設備設施出租給乙方,經甲乙雙方實地清點,出租物移交時狀況如下表:

1、乙方在接手上述物品后保證在承租期內妥善使用、保管、保養該物。對各種可能出現的故障和危險應及時消除,以避免一切可能發生的隱患。

2、租賃期滿或合同提前終止時,乙方應將租賃物清掃干凈,搬遷完畢,并將租賃物交還給甲方,雙方當面清點,如發生損壞、丟失等,經甲乙雙方協商按照物品的新舊情況進行賠償。正常經營導致的老化或磨損不在賠償范圍內。

第六條 租賃用途

乙方承諾,乙方承租上述場地及其附屬物作為商業門面使用,并遵守國家和本市有關規定。在租賃期限內,未事先征得甲方的同意,乙方不得擅自改變門面的原有結構和用途。

第七條 甲方權利和義務

1、甲方應保證所出租的房屋及設施完好并能夠正常使用,依法制訂有關治安、消防、衛生、營業時間等內容的各項規章制度并交由乙方實施。

2、對乙方所租賃的房屋裝修或改造時的方案進行監督和審查并及時提出意見,協助行政管理機關對違反有關規定的乙方經營行為進行監督、教育。

3、甲方要負責協調本地區各有關部門的關系,并為乙方辦理營業執照提供有效的房產證明及相關手續。有權對乙方承租范圍內的安全、衛生等工作進行檢查和抽查。

4、在本合同有限期內,甲方有權轉讓該房屋,乙方在收到甲方轉讓該房屋的書面通知后10個工作日內未書面表示購買的,視為放棄優先購買權,同時本合同繼續履行。

5、主體結構出現問題由甲方負責。

6、甲方保證擁有本合同所涉及租賃房屋的合法產權,且能辦理相關營業執照,如存在虛假,將賠償乙方人民幣____萬元,本合同自動解除。于租賃合同簽訂后兩個月內,因甲方原因使乙方或乙方指定相關人員(包括公司)仍不能辦理營業執照的,甲方負責加倍賠償乙方的全部損失并退回所收取全部費用。上述損失難以確定的,以一年的房租為限。

第八條 乙方的權利和義務

1、乙方自主經營,甲方不得干涉其經營活動,但乙方應按照甲方的要求提供有關本人或本企業的備案資料。

2、乙方應按期支付租金及各項稅費。乙方承租期間所發生的水、電、暖氣、通訊、設備、光纜電視收視費、物業管理等所有費用由乙方承擔。

3、乙方必須合理使用并愛護配套設施,租賃期限內,如水、電、暖氣、門、窗、設備設施出現毀損的,均由乙方自費維修。

4、乙方必須遵守公安、消防、城建、環衛、市政、工商、稅務、衛生等部門的管理規定。

5、乙方裝修、安裝、改動附屬設施等,應先征得甲方同意,如裝修方案可能對公用部分及其它相鄰用戶影響,甲方有權要求乙方進行修改或采取補救措施或者拒絕乙方進行裝修,費用由乙方自行承擔。

6、租賃期間,乙方不得改變租賃物的用途。但因經營不善或其他原因導致乙方無法經營,經甲方同意,乙方在租賃期限內有權將租賃物及使用權轉讓或轉租他人。

第九條 違約責任

1、甲方違反本合同的約定,沒有按時向乙方交付租賃房屋,逾期一日應按乙方所付房租租金的千分之五向對方支付違約金,若逾期一個月,乙方有權解除合同,并要求甲方退還保證金及押金等。

2、乙方未按合同規定的時間支付租金費用,每逾期一日,承擔應付當期租金千分之五的違約金,逾期超過一個月,甲方有權解除合同,合同解除后,乙方支付的保證金不予退還。

3、除本合同約定雙方有權單方面解除本合同情形外,任何一方不得單方面解除本合同,否則需賠償由此給另一方造成的損失。

第十條 合同的解除

1、若因政府統一規劃或自然災害導致本合同無法繼續履行,及其他法定的不可抗力致合同無法繼續履行的,本合同自動終止且互不承擔責任。

2、乙方惡意拖欠或不支付到期租金,或乙方利用租賃物進行非法活動,或乙不承擔維修責任致使出租物或設備嚴重損壞的,甲方有權解除協議,乙方承擔違約責任。

3、甲方沒有按合同約定提供相應設施設備或提供的設施設備不能滿足乙方經營的正常使用需要的,甲方有權解除協議,乙方承擔違約責任。

第十一條 合同爭議的解決方式

本合同未盡事宜,由雙方另行協商確定,協議內容作為本合同之附件,與本合同具有同等效力。因履行本合同產生糾紛的,由雙方協商解決,協商不成的,向甲方所在地人民法院起訴。

第十二條 生效

簽訂本合同時,甲方應提供房產證(或具有出租權的有效證明)、身份證明等文件,乙方應提供身份證明(營業執照)等相應的證明文件。雙方驗證后可復印對方上述文件備存,所有復印件僅供本次租賃使用。

本合同一式兩份,雙方各執一份。本合同自雙方簽字(蓋章)之日起生效。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

鋪面出租協議合同房東 鋪面出租協議合同簡單版篇四

甲方:____________________

乙方:____________________

為更好提高單位房屋的使用率,現根據國家有關法律規定,經甲、乙雙方充分協商,一致同意簽訂租賃合同,合同條款如下:

一、甲方將座落于______縣城______路____________一間面積為______平方米的臨街門面。

租賃給乙方,作________________________使用。

二、租期從______年______月______日起至______年______月______日止(即:兩年)。

三、年租金______萬元整,乙方于每年元月份一次性向甲方交清當年的租金,但甲方必須提供稅務發票。

四、房屋租賃合同生效后,乙方應向甲方交付______元押金(不計利息),合同期滿押金退回。

五、乙方必須依約交付租金,如有拖欠,按拖欠額每日收取0.5%的違約金。

六、承租期內乙方在不改變和影響房屋整體結構的前提下,可進行裝修裝飾;期滿不續租,其裝修材料由乙方自行處理,若拆除,其費用由乙方自理并恢復原貌。

七、合同期內,甲方應提供水、電供應。水、電費按月按表由甲方計收。同時乙方應自覺遵守甲方的水、電管理規定,如有違反,按甲方的水電管理辦理。因甲方責任停水、停電,致使乙方損失,甲方按全年租金總額0.5%支付違約金,并賠償乙方實際損失。如乙方需增容,其手續和費用由乙方負責。

八、租賃期間,甲方應負責房屋主體結構的正常維修,如委托乙方代行維修,費用由甲方負擔。若甲方拖延維修或不作委托維修造成房屋毀損,造成乙方損失的由甲方賠償。其室內的各種設施(包括門窗)維修費用均由乙方負責。

九、租賃期間房屋如因不可抗拒的.自然災害導致毀損,本合同則自然終止。

十、租賃期間,乙方未經甲方同意,不得將房屋租給第三方,或改變用途,租期屆滿或解除合同時,乙方需按時歸還房屋給甲方,如需續租,須提前3個月與甲方協商。

十一、租賃期間,甲乙雙方均不得借故解除合同,如甲方因改建、擴建要收回房屋,必須提前3個月書面通知乙方,并取得乙方同意,如乙方需退還也必須提前3個月書面通知甲方,并取得甲方同意,如甲方違約,除退還押金外另賠償違約金______元,并賠償不足部分損失;如乙方違約不得要求返回押金,并賠償不足部分損失。

十二、合同期滿,乙方如需續租,在同等條件下,甲方應優先乙方。

十三、本合同未盡事宜,可經雙方協商作出補充規定,補充規定與合同具有同等效力。

十四、本合同在履行中發生糾紛,應通過雙方協商解決;協商不成,可訴請人民法院處理。

十五、本合同一式肆份,甲方兩份,乙方兩份,合同自簽訂日起生效。

甲方法人代表簽字:____________________

蓋章____________________________________

乙方法人代表簽字:____________________

蓋章____________________________________

______年______月______日

鋪面出租協議合同房東 鋪面出租協議合同簡單版篇五

出租方(以下稱甲方):________________________

承租方(以下稱乙方):________________________

甲方愿意將產權屬于自己的房屋出租給乙方。雙方根據國家相關法律、法規,經協商一致,訂立本合同,詳細情況如下:

第一條房屋坐落地址

甲方出租的商鋪坐落地址:,

建筑面積________平方米。

租賃用途

乙方向甲方承諾租賃該房屋作為乙方營業使用,乙方保證遵守國家和本市有關房屋使用和物業管理的規定。

乙方保證在租賃期內未征得甲方書面同意,不擅自改變上述約定的使用

第二條租賃期限

租期_____年,自_____年__月__日起至______年__月__日止。

乙方有下列情形之一的,甲方可以中止合同,收回房屋:

1.乙方擅自將房屋轉租、轉讓或轉借的;

2.乙方利用承租房進行非法活動的,損害公共利益的;

3.乙方拖欠租金累計達30天的,并賠償違約金元。

租賃期滿,甲方有權收回該房屋,乙方應如期返還。乙方需要繼續承租該房屋的,則應于租賃期屆滿前___個月,向甲方提出續租書面要求,經甲方同意后重新簽訂租賃合同,租金等租賃條件均根據當時的實際情況做相應調整。

第三條租金和租金交納期限:

1.甲、乙雙方約定,該房屋每月租金總計為人民幣_______元(大寫:________萬________仟________佰________拾________元________角整)。

該房屋租金本合同租賃期內不變。租賃期滿后若乙方需要繼續租賃且甲方同意,雙方可協商對租金進行調整。

2.乙方應于前向甲方支付租金。逾期支付的,逾期一日,則乙方需按日租金的千分之______支付滯納金。

3.乙方支付租金的方式如下:人民幣銀行轉賬或現金支付房租。

第四條保證金和保證金

1甲、乙雙方約定,甲方交付該房屋時,乙方應向甲方支付房屋租賃保證金,保證金為人民幣___________元。(大寫:)

2租賃關系終止時,甲方收取的房屋租賃保證金除用以抵充合同約定由乙方承擔的費用外,剩余部分無息歸還乙方。

第五條租賃期間房屋修繕

1.甲方將房屋交給乙方后,乙方的裝修及修繕,甲方概不負責。如乙方不再使用甲方的門市后,乙方不得破壞已裝修部分及房屋架構。

2.乙方另需裝修或者增設附屬設施和設備的,應事先征得甲方的書面同意,方可進行。乙方增設的附屬設施和設備及其維修責任由乙方負責。

3.乙方保證按本合同規定合法使用該房屋,不擅自改變使用性質及房屋主要結構。

4.乙方保證不在該房屋內存放危險物品。否則,如該房屋及附屬設施因此受損,乙方應承擔全部責任。

5.一切非自然因素造成租用商鋪及配套設施的毀損和故障,乙方應在退房前獨自承擔維修責任,否則甲方將動用乙方的保證金作為修復費用,在修理工程結束后,該保證金多退少補。

第六條各項費用的繳納

1.水電費:由乙方自行繳納,直至合同期滿。

2.維修費:租賃期間,由于乙方導致租賃房屋的質量或房屋的內部設施損毀,包括門窗、水電等,維修費由乙方負責。

3.使用該房屋進行商業活動產生的其它各項費用均由乙方繳納,(其中包括乙方自已申請安裝電話、寬帶、有線電視等設備的費用)。

第七條甲方與乙方的變更:

1.如果甲方將房產所有權轉移給第三方時,合同對新的房產所有者繼續有效。甲方出賣房屋,須在3個月前通知乙方,在同等條件下,乙方有優先購買權。

2.租賃期間,乙方如欲將租賃房屋轉租給第三方使用,必須事先書面向甲方申請,由第三方書面確認,征得甲方的書面同意。取得使用權的第三方即成為本合同的當然乙方,享有原乙方的權利,承擔原乙方的義務。

第八條違約金和違約責任

1.若甲方在乙方沒有違反本合同的情況下提前解除合同或租給他人,視為甲方違約,負責賠償違約金元。(大寫:)

2.若乙方在甲方沒有違反本合同的情況下提前解除合同,視為乙方違約,乙方負責賠償違約金元。(大寫:)

3.乙方違反合同,擅自將承租房屋轉給他人使用的,應支付違約金元。(大寫:)如因此造成承租房屋損壞的,還應負責賠償責任。

第九條免責條件

若租賃房屋因不可抗力的自然災害導致損毀或造成承租人損失的,雙方互不承擔責任。租賃期間,若乙方因不可抗力的自然災害導致不能使用租賃房屋,乙方需立即書面通知甲方。

第十條爭議的解決方式

本合同在履行中如發生爭議,雙方應友好協商解決,協商不成時,任何一方均可以向人民法院起訴。

第十一條本合同如有未盡事宜,一律按《中華人民共和國經濟合同法》的有關規定,經甲、乙雙方共同協商,作出補充規定,補充規定與本合同具有同等效力。

第十二條本合同雙方簽字蓋章后生效,如一方違約,另一方有權向違約方要求賠償違約金元。

本合同共3頁,1式2份,甲、乙雙方各執1份,均有同等法律效力。

出租方(蓋章):_________________承租方(蓋章):_________________________

法定代表人(簽字):____________法定代表人(簽字):_____________________

聯系電話:___________________聯系電話:____________________________

聯系地址:___________________聯系地址:____________________________

身份證號碼:__________________身份證號碼:___________________________

____________年____________月____________日

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