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哈爾濱市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷篇一

第一章 總 則

第一條 為建立健全社會(huì)醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求,根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》和《黑龍江省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)方案》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 基本原則(一)低水平起步，籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和各方承受能力相適應(yīng)以及重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民大病醫(yī)療需求的原則；(二)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，繳費(fèi)年限與待遇支付水平掛鉤的原則；(三)實(shí)行自愿、充分尊重群眾意愿的原則；(四)對參保居民實(shí)行屬地管理的原則。

第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民住院和門診大病醫(yī)療需求。

第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保資格審定、費(fèi)用征繳、醫(yī)療費(fèi)用支付、就醫(yī)管理等項(xiàng)工作。各區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門及社區(qū)勞動(dòng)保障工作站負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民參保登記、信息采集、證卡發(fā)放等服務(wù)工作。財(cái)政、審計(jì)、教育、衛(wèi)生、民政、公安、物價(jià)、人民銀行、殘聯(lián)、食品藥品監(jiān)管等部門應(yīng)當(dāng)按照各自的職能做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。

第二章 參保范圍和籌資標(biāo)準(zhǔn)

第五條 凡具有佳木斯市市區(qū)城鎮(zhèn)戶籍，符合下列條件之一的城鎮(zhèn)居民，均可依據(jù)本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。(一)年滿18周歲以上城鎮(zhèn)非從業(yè)人員(以下簡稱“一般居民”)。(二)中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、學(xué)齡前兒童(不含出生28天以內(nèi)的新生兒)及其他非在校未成年人(以下簡稱“學(xué)生兒童”)。

第六條 一般居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年220元。其中，政府補(bǔ)助80元，個(gè)人繳納140元。低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上老年人籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年220元。其中，政府補(bǔ)助180元，個(gè)人繳納40元。學(xué)生兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年110元。其中，政府補(bǔ)助80元，個(gè)人繳納30元。屬于低保家庭或重度殘疾的學(xué)生兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年110元。其中，政府補(bǔ)助95元，個(gè)人繳納15元。

第七條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)人繳費(fèi)金額隨著國家政策調(diào)整、經(jīng)濟(jì)發(fā)展及基金收支情況由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門按規(guī)定程序作相應(yīng)調(diào)整。

第三章 參保繳費(fèi)

第八條 符合參保條件的城鎮(zhèn)居民到指定社區(qū)勞動(dòng)保障工作站辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。學(xué)生兒童由所在學(xué)校或托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

第九條 城鎮(zhèn)居民辦理參保登記手續(xù)后在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)到指定銀行繳存當(dāng)期應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行按年預(yù)收制，每年9月1日至12月25日為下一繳費(fèi)期。

第十一條 城鎮(zhèn)居民須在規(guī)定的繳費(fèi)期內(nèi)按連續(xù)繳費(fèi)。不按時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠繳費(fèi)之日起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在下一繳費(fèi)時(shí)補(bǔ)繳所欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金，補(bǔ)繳費(fèi)用全額由居民家庭承擔(dān)。欠費(fèi)人員不得以新參保人員身份參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十二條 2008年12月25日后參保的城鎮(zhèn)居民，須繳納2008至參保的個(gè)人應(yīng)繳部分及當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自繳費(fèi)6個(gè)月后方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十三條 城鎮(zhèn)居民參保后，因出國定居、參軍、升學(xué)(大學(xué))、戶籍遷出、死亡等原因醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行終止，退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

第十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年編制一次城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)政府補(bǔ)助計(jì)劃，報(bào)財(cái)政部門。

第四章 醫(yī)療待遇

第十五條 參保并按時(shí)繳費(fèi)的城鎮(zhèn)居民享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期為每年12月26日至次年12月25日。當(dāng)年12月25日前入院治療，25日后出院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按下待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

第十六條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付范圍，按國家、省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》及新增范圍等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十七條 參保城鎮(zhèn)居民在定點(diǎn)醫(yī)院住院發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付線標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例支付。

第十八條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年最高支付限額1.5萬元。住院醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院每次500元；二級醫(yī)院每次400元；一級醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院每次300元。住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院支付50%；二級醫(yī)院支付55%；一級醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院支付60%。乙類藥品、特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目先自負(fù)20%。

第十九條 門診大病和學(xué)生兒童意外傷害門診治療納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，支付比例為50%。年最高支付限額：惡性腫瘤放化療0.5萬元；尿毒癥血液(腹膜)透析1.5萬元；腎移植術(shù)后抗排異治療1.5萬元；血友病0.5萬元；慢性再生障礙性貧血0.5萬元；學(xué)生兒童意外傷害門診治療0.2萬元。

第二十條 2008年12月25日前參保的城鎮(zhèn)居民，繳費(fèi)次月即可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。連續(xù)繳費(fèi)的，繳費(fèi)每滿3年，住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例提高2%，最高不超過6%。

第二十一條 有下列情形之一的,參保城鎮(zhèn)居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。(一)在國外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的;(二)打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒及違法犯罪等原因發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的;(三)交通事故、一般居民意外傷害、醫(yī)療事故等原因發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的；(四)生育費(fèi)用和整形、美容手術(shù)費(fèi)用；(五)其他不符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

第五章 就醫(yī)管理

第二十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)制度，定點(diǎn)醫(yī)院的資格認(rèn)定由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算實(shí)行“總額控制、定額結(jié)算、項(xiàng)目審核、結(jié)超分擔(dān)”的辦法。

第二十四條 參保城鎮(zhèn)居民在市內(nèi)住院，醫(yī)療終結(jié)后，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定結(jié)算。

第二十五條 參保城鎮(zhèn)居民患有門診五種大病的，須經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定后方可享受相關(guān)待遇。

第二十六條 參保城鎮(zhèn)居民需要轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院治療的，由我市三級(含專科)定點(diǎn)醫(yī)院提出意見，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查通過后方可逐級轉(zhuǎn)院，未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十七條 長期在外地居住的參保城鎮(zhèn)老齡居民，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)后，可在居住地選定兩家不同級別的醫(yī)院就醫(yī)。

第二十八條 參保城鎮(zhèn)居民因居住、急診搶救、轉(zhuǎn)院在異地住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)10%后，余下部分按規(guī)定結(jié)算。

第二十九條 學(xué)生兒童發(fā)生意外傷害住院或門診治療的，須經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

第六章 基金管理

第三十條 財(cái)政部門要保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金落實(shí)到位，并納入財(cái)政預(yù)算。

第三十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理、單獨(dú)列帳、專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

第三十二條 勞動(dòng)和社會(huì)保障部門和財(cái)政部門，按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》、《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》的規(guī)定，加強(qiáng)對基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門定期對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第三十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度、內(nèi)部審計(jì)制度和基金預(yù)警報(bào)告制度。

第三十四條 成立由政府有關(guān)部門代表、城鎮(zhèn)居民代表、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表和有關(guān)專家組成的基金監(jiān)督委員會(huì)，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督。

第七章 附 則

第三十五條 參保城鎮(zhèn)居民將醫(yī)療保險(xiǎn)卡轉(zhuǎn)借他人冒名就醫(yī)，提供虛假票據(jù)、虛假醫(yī)療資料及其它騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為的，勞動(dòng)和社會(huì)保障部門除追回基金損失外，對違規(guī)參保人員給予基金損失額度1倍以上3倍以下的處罰，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視違規(guī)金額自處罰之日起暫停其1-2年醫(yī)保待遇。

第三十六條 本辦法自頒布之日起施行。

哈爾濱市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷篇二

哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

哈爾濱市人民政府令第176號

《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》已經(jīng)2007年9月21日市人民政府第13次常務(wù)會(huì)議通過，現(xiàn)予發(fā)布，自發(fā)布之日起施行。

市 長

二〇〇七年十一月一日

第一章 總 則 第一條

第二條 凡在本市市區(qū)具有城鎮(zhèn)戶籍，且未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的下列人員（不含在校大學(xué)生），均可依據(jù)本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）18周歲以上（含18周歲）的非從業(yè)居民（以下簡稱“成人居民”）；

（二）未滿18周歲城鎮(zhèn)居民，包括嬰幼兒（不含出生28天以內(nèi)的新生兒）、學(xué)齡前兒童、中小學(xué)階段學(xué)生（包括中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、特殊學(xué)校就讀的在籍學(xué)生）（以下簡稱“學(xué)生兒童”）。第三條 本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施。

市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照本辦法的規(guī)定，具體負(fù)責(zé)承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保資格審定、費(fèi)用征繳、醫(yī)療費(fèi)用支付、就醫(yī)管理等日常工作。

區(qū)勞動(dòng)保障行政部門及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、街道辦事處、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、信息變更以及政策咨詢等工作。

市發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生、民政、教育、藥品監(jiān)督、公安以及殘聯(lián)等部門，應(yīng)當(dāng)按照各自的職能，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作。第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持下列原則：

（一）低水平起步，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求；

（二）參保城鎮(zhèn)居民權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，保障待遇與籌資水平相適應(yīng)；

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由家庭、政府共同承擔(dān)；

（四）基金的使用堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；

（五）實(shí)行屬地管理,市級統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接，逐步探索建立籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平掛鉤的機(jī)制；

（六）鼓勵(lì)勞動(dòng)年齡內(nèi)具有勞動(dòng)能力的城鎮(zhèn)居民，通過多種方式就業(yè)，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助資金納入地方財(cái)政預(yù)算。

第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于參保城鎮(zhèn)居民住院和特殊疾病門診支出，不建立個(gè)人賬戶，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)卡管理。

第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療、轉(zhuǎn)診醫(yī)療管理。第二章 繳費(fèi)和補(bǔ)助

第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由家庭、政府共同承擔(dān)。

（一）成人居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年330元。其中，政府補(bǔ)助60元，個(gè)人繳納270元。對于低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人，政府補(bǔ)助265元，個(gè)人繳納65元。

（二）學(xué)生兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年90元。其中，政府補(bǔ)助60元，家庭繳納30元。對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生兒童，政府每人每年補(bǔ)助80元，家庭繳納10元。第九條 新參保的城鎮(zhèn)居民應(yīng)于每年9月1日至12月20日持戶口、身份證原件及其復(fù)印件、近期免冠一寸彩色照片2張到戶籍所在區(qū)社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。低保對象和低收入家庭60周歲以上老年人，應(yīng)當(dāng)提供《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民最低生活保障證》及低收入證明；重度殘疾人員應(yīng)當(dāng)提供《中華人民共和國殘疾人證》。

學(xué)生兒童由所在學(xué)校或托幼機(jī)構(gòu)到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)。新生兒可在出生28天后由家長持相關(guān)材料到戶籍所在區(qū)社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。自繳費(fèi)下月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十條 參保城鎮(zhèn)居民辦理參保登記后，在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)到指定銀行一次性足額繳存當(dāng)期應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由銀行代收。

社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)對申報(bào)資料審核無誤后，將基礎(chǔ)信息錄入計(jì)算機(jī)，實(shí)時(shí)上傳到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保城鎮(zhèn)居民制作《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》，交由社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)組織發(fā)放。

第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行按年預(yù)收制，每年9月1日至12月20日為城鎮(zhèn)居民繳納下一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)期。

第十二條 參保城鎮(zhèn)居民出國定居、參軍、升學(xué)（大學(xué)）、戶籍遷出、死亡等，保險(xiǎn)關(guān)系自行終止，所繳費(fèi)用不予退回。

第十三條 城鎮(zhèn)居民參保后按規(guī)定轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或政府其他醫(yī)療保障形式的，不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，所繳費(fèi)用不予退回。

第十四條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年編制1次城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)政府補(bǔ)助計(jì)劃，并報(bào)市財(cái)政部門。

第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 第十五條 成人居民辦理參保手續(xù)并足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自繳費(fèi)次年1月1日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。學(xué)生兒童按學(xué)年度繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并自繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十六條 參保城鎮(zhèn)居民住院，執(zhí)行國家、省制定的有關(guān)藥品目錄、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施范圍等規(guī)定。

第十七條 參保城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)在市勞動(dòng)保障部門確定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（以下簡稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）。發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，由個(gè)人支付。起付標(biāo)準(zhǔn)按下列規(guī)定執(zhí)行：

（一）成人居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院的，為200元；在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，為240元；在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，為480元；在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，為720元。

（二）學(xué)生兒童在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院的，為150元；在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，為200元；在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，為300元；在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，為400元。一個(gè)自然年度內(nèi)自第2次住院起，起付標(biāo)準(zhǔn)降低10%，多次住院的執(zhí)行第2次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

第十八條 一次性住院是指病人辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次性住院。住院5日內(nèi)確診為傳染病需轉(zhuǎn)入專科醫(yī)院的，經(jīng)批準(zhǔn)可視為一次性住院，執(zhí)行較高類別醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)。一次性住院過程跨年度的，按治療終結(jié)時(shí)間確定年度。

第十九條 參保城鎮(zhèn)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，應(yīng)當(dāng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)交一定數(shù)額的預(yù)付金，用于支付應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的費(fèi)用。

第二十條 精神病患者在專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)25%。

第二十一條 參保城鎮(zhèn)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級按相應(yīng)比例分擔(dān)。成人居民發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按下列比例分擔(dān)：

（一）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付65%，個(gè)人負(fù)擔(dān)35%；

（二）在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%；

（三）在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付55%，個(gè)人負(fù)擔(dān)45%；

（四）在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含本市部分省屬轉(zhuǎn)診醫(yī)院），統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人負(fù)擔(dān)50%。

學(xué)生兒童發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%。

部分省屬醫(yī)院確定為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因病情需要，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往部分省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例提高5%。轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金積累情況另行確定。

第二十二條 參保城鎮(zhèn)居民在一個(gè)自然年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行統(tǒng)籌基金最高支付限額制，最高支付限額為3.5萬元。學(xué)生兒童按學(xué)年度結(jié)算。

第二十三條 城鎮(zhèn)居民特殊疾病門診治療納入統(tǒng)籌基金支付范圍。在一個(gè)自然年度內(nèi)門診和住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到統(tǒng)籌基金最高支付限額的，對成人居民統(tǒng)籌基金再支付最高不超過0.5萬元；對學(xué)生兒童統(tǒng)籌基金再支付最高不超過2.5萬元。

特殊疾病是指惡性腫瘤放化療、尿毒癥血液（腹膜）透析和腎移植術(shù)后抗排異治療。學(xué)生兒童特殊疾病除上述病種外還包括血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。參保城鎮(zhèn)居民特殊疾病實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理。特殊疾病病種的統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)保障部門另行制定。

第二十四條 下列情況發(fā)生的符合支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付，治療終結(jié)后，持相關(guān)材料到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定報(bào)銷：

（一）參保城鎮(zhèn)居民在外地（不含境外）探親、旅游，發(fā)生符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的急診一次性住院的；以及發(fā)生符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍，在本市非城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救，在入院后5個(gè)工作日內(nèi)告知市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的；

（二）因病情需要，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的；

（三）參保城鎮(zhèn)居民常駐外地的，男年滿60周歲，女年滿55周歲，到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理了異地醫(yī)療手續(xù)，并在選定的當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的。

本條前款

（一）、（二）項(xiàng)規(guī)定人員使用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例相應(yīng)提高20%。

第二十五條 參保城鎮(zhèn)居民未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足欠費(fèi)的，自補(bǔ)繳欠費(fèi)2個(gè)月后方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。超過3個(gè)月以上的，在次年規(guī)定的參保繳費(fèi)期內(nèi)重新辦理參保手續(xù)。中斷繳費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。第二十六條 有下列情形之一的,參保城鎮(zhèn)居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付:

（一）在國外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的;

（二）打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒及違法犯罪致傷的;

（三）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等致傷的； 第二十七條 參保城鎮(zhèn)居民不準(zhǔn)有下列行為：

（一）偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù)等憑證；

（二）向他人提供醫(yī)療保險(xiǎn)證件、冒名頂替就醫(yī)。第四章 基金管理

第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源：

（一）參保城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和政府投入的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療補(bǔ)助資金；

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息和增值收入。

第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬，專款專用,任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。第五章醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督與管理

第三十條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第三十一條 城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)因病施治，合理檢查，合理用藥，并按規(guī)定與住院參保城鎮(zhèn)居民簽訂住院協(xié)議，及時(shí)提供一日清單及費(fèi)用明細(xì)。

第三十二條 市勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定以及履行有關(guān)管理職責(zé)的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合。第三十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)有下列行為：

（一）收費(fèi)項(xiàng)目不執(zhí)行明碼標(biāo)價(jià)；

（二）使用不合格的專用處方、單據(jù)和賬表；

（三）收治冒名頂替人員住院；

（四）串換病種或者將不屬于《診療項(xiàng)目》、《藥品目錄》和《服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》的疾病、藥品和服務(wù)等列入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍；

（五）超出患者病情需要進(jìn)行檢查、治療、用藥。

（六）利用工作之便以參保城鎮(zhèn)居民名義開藥。

第三十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作人員不準(zhǔn)有下列行為：

（一）未按規(guī)定將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金賬戶；

（二）貪污、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)金；

（三）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)金管理規(guī)定，造成基金流失；

（四）擅自減、免或者增加個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)；

（五）擅自更改醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

（六）徇私舞弊、索賄受賄。第六章 法律責(zé)任

第三十五條 對違反本辦法規(guī)定的，由市勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期改正，逾期不改正的，按下列規(guī)定處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）違反本辦法第二十七條規(guī)定的，追回已支付的醫(yī)療費(fèi)，處以500元以上1000元以下罰款；

（二）違反本辦法第三十一條規(guī)定的，不予支付醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）違反本辦法第三十三條

（二）項(xiàng)規(guī)定的，處以200元以上500元以下罰款；

（四）違反本辦法第三十三條

（三）、（四）、（五）、（六）項(xiàng)規(guī)定的，處以違法金額3倍以上5倍以下罰款；造成不良后果的，市勞動(dòng)保障行政部門可以取消其定點(diǎn)資格。第三十六條 違反本辦法第三十三條

（一）項(xiàng)規(guī)定的，由物價(jià)部門按有關(guān)規(guī)定處罰。第三十七條 違反本辦法第三十四條規(guī)定的，按干部管理權(quán)限予以行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。

第三十八條 參保城鎮(zhèn)居民、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)爭議時(shí)，由爭議雙方協(xié)商解決；協(xié)商未達(dá)成一致的，依法進(jìn)行仲裁或者由勞動(dòng)保障行政部門提出處理意見。對勞動(dòng)保障行政部門提出的處理意見不服的，可以提起行政訴訟。第七章 附 則

第三十九條 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并與企業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系的人員，由于健康狀況無法就業(yè)或經(jīng)濟(jì)困難無力辦理醫(yī)療保險(xiǎn)續(xù)接的，可按本辦法規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，達(dá)到法定退休年齡時(shí)，以上年度市區(qū)在崗職工平均工資為基數(shù)，按9.5%或5%的繳費(fèi)比例辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)續(xù)接手續(xù)，一次補(bǔ)足15年所差合計(jì)年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。自變更次月起，享受相應(yīng)的退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四十條 符合本辦法規(guī)定參保范圍內(nèi)的，已按照有關(guān)規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民，可繼續(xù)按原規(guī)定參保，不享受政府補(bǔ)助；也可按本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并在2007年11月30日前到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

按照本辦法辦理變更手續(xù)，原繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)未發(fā)生過醫(yī)療費(fèi)用的，退還其繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用低于繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，退還剩余的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第四十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例的調(diào)整,由市勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)上年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資水平和運(yùn)行情況適時(shí)提出調(diào)整意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四十二條 呼蘭區(qū)、阿城區(qū)在財(cái)政體制過渡期內(nèi)，暫不享受市級財(cái)政補(bǔ)助政策，在享受中央、省補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，由呼蘭、阿城區(qū)財(cái)政對轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民給予補(bǔ)助，參加市級統(tǒng)籌。待財(cái)政體制統(tǒng)一后，再享受相應(yīng)的市級財(cái)政補(bǔ)助政策。第四十三條 有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，可同時(shí)參加商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

城鎮(zhèn)居民商業(yè)保險(xiǎn)競標(biāo)方案及具體辦法，由市勞動(dòng)保障部門制定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。第四十四條 本辦法自2007年11月1日起施行。

哈爾濱市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷篇三

遷安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

信息來源： 唐山遷安市工商業(yè)聯(lián)合會(huì) 發(fā)布人： 唐山遷安市審核員 發(fā)布時(shí)間： 2009-04-20

遷安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一條 為進(jìn)一步健全我市多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需要，提高城鎮(zhèn)居民身體健康水平，構(gòu)建和諧社會(huì)，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）、《河北省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)基本居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（冀政〔2007〕99號）以及《唐山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(唐政發(fā)〔2007〕16號）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理，本市戶口未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民、失地農(nóng)民、城中村居民以及常年在城鎮(zhèn)居住、就學(xué)的我市農(nóng)村人口，均屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍。

第三條 籌資原則和標(biāo)準(zhǔn)

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制，按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則籌集基金。政府對城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)給予補(bǔ)助，對城鎮(zhèn)困難居民以財(cái)政補(bǔ)助為主扶持參保。

（二）18周歲以上非在校居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年350元，中小學(xué)生及18周歲以下非在校學(xué)生類居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為120元。具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：18周歲以上非在校居民每人每年個(gè)人繳納140元，財(cái)政補(bǔ)助210元；城鎮(zhèn)低保人員每人每年個(gè)人繳費(fèi)60元，財(cái)政補(bǔ)助290元；一級或重度殘疾人員個(gè)人不繳費(fèi)，財(cái)政全額補(bǔ)助350元。中小學(xué)生及18周歲以下非在校學(xué)生類居民，每人每年個(gè)人繳費(fèi)60元，財(cái)政補(bǔ)助60元。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況和醫(yī)療消費(fèi)水平的變化因素，由市人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同相關(guān)部門適時(shí)提出調(diào)整方案，報(bào)市政府審批后公布實(shí)施。

第四條 參保繳費(fèi)期限

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行按預(yù)繳費(fèi)制，每年11月1日至12月20日為參保繳費(fèi)期，參保居民一次性繳納下的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，逾期未繳費(fèi)的視為中斷參保，當(dāng)年不再辦理參保，待下一再重新參保。當(dāng)年新出生的嬰兒，可在出生后90天內(nèi)辦理參保，逾期當(dāng)年不再辦理參保手續(xù)。

第五條 參保繳費(fèi)辦法

（一）中小學(xué)生（包括幼兒園兒童）以學(xué)校為單位集體辦理參保，其他城鎮(zhèn)居民由戶口所在地村（居）委會(huì)辦理參保。

（二）中小學(xué)生首次參保應(yīng)提供在校生證明、本人身份證或戶口薄，一寸近期免冠照片二張。

遷安城區(qū)內(nèi)各中小學(xué)生及幼兒園兒童以學(xué)校或幼兒園為參保單位全員參保，由學(xué)校或幼兒園統(tǒng)一辦理參保登記和醫(yī)保費(fèi)收繳工作，填寫《遷安市中小學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記表》和匯總表，經(jīng)市教育局審核蓋章后，由學(xué)校直接報(bào)市社保中心辦理參保審批手續(xù)，收繳的醫(yī)保費(fèi)上繳市醫(yī)保中心。其他學(xué)校學(xué)生以各鎮(zhèn)鄉(xiāng)中心校為參保單位辦理參保，由所在學(xué)校辦理參保登記和醫(yī)保費(fèi)收繳工作，各鎮(zhèn)鄉(xiāng)中心校進(jìn)行復(fù)核匯總，《遷安市中小學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記表》經(jīng)市教育局審核蓋章后，報(bào)市社保中心辦理參保審批手續(xù)，收繳的醫(yī)保費(fèi)上繳市社保中心。學(xué)生續(xù)保繳費(fèi)時(shí)由學(xué)校提供續(xù)保繳費(fèi)匯總表。

（三）18周歲以上非在校學(xué)生類居民首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)提供下列資料：本人身份證、戶口本、低保人員提供《低保證》、殘疾人員提供《殘疾證》、一寸近期免冠照片二張。村（居）委會(huì)對申請人參保資格初審合格后，填寫《遷安市城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記表》，由村（居）委會(huì)、公安派出所簽署意見并加蓋公章，報(bào)鎮(zhèn)鄉(xiāng)、城區(qū)街道辦事處審核。由鎮(zhèn)鄉(xiāng)、城區(qū)街道辦事處勞動(dòng)保障事務(wù)站報(bào)市社保中心審批，收繳的醫(yī)保費(fèi)上繳市社保中心。市社保中心對符合參保條件的人員及時(shí)辦理參保，發(fā)放《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障證》和醫(yī)保ic卡。

第六條 城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)后，享受門診和住院兩部分醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，每人每年劃入資金20元，用于參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)零售藥店門診就醫(yī)。

參保人員因病住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行分段累進(jìn)報(bào)銷，起付線為400元，400元以上至5000元甲類目錄報(bào)銷50%；5000元以上至10000元甲類目錄報(bào)銷60%；10000元以上甲類目錄報(bào)銷70%。18周歲以上非學(xué)生類居民每人每年報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)封頂線為50000元，中小學(xué)生及18周歲以下非在校學(xué)生類居民每人每年報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)封頂線為80000元。

第七條 將參保居民惡性腫瘤放化療、腎透析、腎移植術(shù)后服用抗排異門診治療費(fèi)用和中小學(xué)生及18周歲以下非在校學(xué)生類居民的再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病門診治療費(fèi)用納入報(bào)銷范圍，起付線為400元，超過起付線以上部分按50%報(bào)銷，每人每年報(bào)銷門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用封頂線為3000元。

第八條 將中小學(xué)生及18周歲以下非在校學(xué)生類居民意外傷害事故住院醫(yī)療費(fèi)用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷。

第九條 建立城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)年限與享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇掛鉤機(jī)制，鼓勵(lì)城鎮(zhèn)居民早參保、連續(xù)參保。城鎮(zhèn)居民參保滿一年后連續(xù)參保繳費(fèi)每增加1年，住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例增加0.5%，最高報(bào)銷比例不超過80%。連續(xù)參保繳費(fèi)滿10年以上，住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷封頂線提高10000元。城鎮(zhèn)居民中斷參保繳費(fèi)后再次參保的，中斷前繳費(fèi)年限不予合并計(jì)算。

第十條 將參保居民符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的住院分娩生育醫(yī)療費(fèi)用，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷。

第十一條 城鎮(zhèn)居民在境外（包括港、澳、臺(tái)地區(qū)）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷。

第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍，按照遷安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍規(guī)定執(zhí)行。

第十三條 參保人員住院期間的住院床位費(fèi)用、特檢特治費(fèi)用、治療藥品費(fèi)用、轉(zhuǎn)外地住院醫(yī)療費(fèi)用按以下辦法報(bào)銷：

（一）住院床位費(fèi)用：參保人員住院床位費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為 每人每天12元。實(shí)際床位費(fèi)低于12元的，按實(shí)際床位費(fèi)支付；高于12元的，超出部分由參保人自付。

（二）特檢、特治費(fèi)用：參保人 員發(fā)生的特檢、特治診療項(xiàng)目費(fèi)用，個(gè)人先自付10%后，剩余部分按規(guī)定報(bào)銷。

（三）治療藥品費(fèi)用：使用“甲類目錄”治療發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷起付線以上、封頂線以下的費(fèi)用。使用“乙類目錄”治療發(fā)生的費(fèi)用，參保人員先自付10%后,剩余部分再按使用“甲類目錄”規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

（四）轉(zhuǎn)外地住院醫(yī)療費(fèi)用：在本市以外非定點(diǎn)醫(yī)院治療的，醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先自付10%后，再按本市住院的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

第十四條 就醫(yī)、診療、報(bào)銷程序

（一）參保人員應(yīng)在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需住院治療的，應(yīng)持《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障證》和定點(diǎn)醫(yī)院出具的診斷證明書，到市社保中心辦理住院審批手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)院憑市社保中心住院通知單為參保人員辦理住院。定點(diǎn)醫(yī)院在辦理住院時(shí)應(yīng)嚴(yán)格審核住院人身份，做到人、證、卡、病相符，杜絕冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生。否則，因此發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷，由就診醫(yī)院支付。

（二）因病情需要轉(zhuǎn)外地醫(yī)院住院治療的，需由市二級以上醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院出具診斷證明書，并經(jīng)市社保中心批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)外地醫(yī)院住院治療。

（三）急診、搶救危重病人等特殊情況住院的，可就近就醫(yī)搶救治療，但應(yīng)憑診斷證明書及相關(guān)資料在3個(gè)工作日內(nèi)到市社保中心補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。否則，因此發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

（四）參保人員在本市范圍內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷，由參保人員自負(fù)。

（五）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，應(yīng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)直接報(bào)銷，每月由定點(diǎn)醫(yī)院與市社保中心進(jìn)行結(jié)算。在外地住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由本人持《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障證》、《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障專用卡》、診斷證明書和住院醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)及住院醫(yī)療費(fèi)用清單，到市社保中心辦理報(bào)銷手續(xù)。

第十五條 市人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，市社保中心負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保費(fèi)用征繳、發(fā)證、就醫(yī)管理和費(fèi)用報(bào)銷等具體業(yè)務(wù)工作；市公安局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民的身份界定；市民政局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)低保人員的核定；市殘聯(lián)負(fù)責(zé)一級或重度殘疾人員的核定；市教育局及各學(xué)校、幼兒園負(fù)責(zé)組織中小學(xué)生和在園兒童參保繳費(fèi)工作；市財(cái)政局要將補(bǔ)助資金列入財(cái)政預(yù)算,并保證資金及時(shí)撥付到位；各鎮(zhèn)鄉(xiāng)、城區(qū)辦事處勞動(dòng)保障事務(wù)站負(fù)責(zé)本轄區(qū)參保人員登記、審核上報(bào)和醫(yī)療保障基金征繳工作。

第十六條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民，在已具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件時(shí)，應(yīng)及時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

參保人員不能同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，只能參加一種。

第十七條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶儲(chǔ)存、收支兩條線管理，獨(dú)立核算，專款專用，結(jié)余部分轉(zhuǎn)下年使用。

對城鎮(zhèn)居民因突發(fā)流行性疾病和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救所需的醫(yī)療費(fèi)用，由市財(cái)政安排資金解決。

勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)等部門要加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督。

第十八條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相互銜接機(jī)制，參保年限可相互接續(xù)。具體辦法為：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年限可視同參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年限，兩者可合并計(jì)算。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年限，在按著當(dāng)年參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳差額后，可視同參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年限，兩者合并計(jì)算。參保年限實(shí)現(xiàn)接續(xù)后，原參保年限同時(shí)終止。

第十九條 各鎮(zhèn)鄉(xiāng)、城區(qū)街道辦事處、教育局要認(rèn)真做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作，市政府將城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入各鎮(zhèn)鄉(xiāng)、城區(qū)街道辦事處、教育系統(tǒng)工作目標(biāo)，專項(xiàng)考核。對完成參保繳費(fèi)任務(wù)的單位，按實(shí)際參保人數(shù)每人5元標(biāo)準(zhǔn)，由市財(cái)政撥付專項(xiàng)業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)。

第二十條 市人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的管理，按照《遷安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條 《遷安市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障試行辦法》（遷政〔2005〕6號文件同時(shí)廢止。

第二十二條 本辦法由市人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十三條 本辦法自2008年1月1日起施行。

哈爾濱市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷篇四

南充市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一條 根據(jù)國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)[2007)20號)和《四川省人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施意見》(川府函[2007)187號)，結(jié)合南充實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)遵循以下原則：(一)低水平起步，逐步提高保障標(biāo)準(zhǔn)。(二)保障大病醫(yī)療，每年繳費(fèi)、保當(dāng)期。(三)家庭繳費(fèi)為主，政府適當(dāng)補(bǔ)助。

(四)權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，家庭自愿，屬地管理。(五)基金以收定支，略有節(jié)余。

(六)統(tǒng)籌兼顧，與我市其它醫(yī)療保障制度協(xié)調(diào)發(fā)展。

第三條 城鎮(zhèn)居民參保對象為具有本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)常住戶籍、不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的下列人員：

(一)學(xué)齡前兒童。(含幼兒園兒童，下同)、中小學(xué)生(含業(yè)高中、中專、技校學(xué)生，下同)和城鎮(zhèn)居民中18周歲以下未在校、未就業(yè)的子女。

(二)除(一)款規(guī)定以外的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民中未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

第四條 本辦法所稱統(tǒng)籌指：在校學(xué)生按學(xué)年計(jì)算，即當(dāng)年9月1日至次年的8月31日；其余城鎮(zhèn)居民以當(dāng)年7月1日至次年6月30日。

第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保登記和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納手續(xù)原則上以戶為參保單元、街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn))或社區(qū)為參保單位集中辦理，但戶口轉(zhuǎn)入學(xué)校、福利院集體戶的人員則以學(xué)校、福利院為參保單位辦理。

第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)為本市上城鎮(zhèn)居民可支配收入。學(xué)齡前兒童和中小學(xué)生的繳費(fèi)比例為1.1％左右，其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的繳費(fèi)比例為2.8％左右。每的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由南充市勞動(dòng)和社會(huì)保障局確定并公布。2008，學(xué)齡前兒童和中小學(xué)生等未成年人的繳費(fèi)額為100元，成年人繳費(fèi)額為260元(含各級財(cái)政補(bǔ)助金)。

第七條 城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金按國家有關(guān)規(guī)定享受補(bǔ)助或稅收政策。

(一)一般參保城鎮(zhèn)居民政府每年按不低于人均80元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政承擔(dān)40元，省財(cái)政承擔(dān)30元，市財(cái)政承擔(dān)3元，縣(區(qū))財(cái)政承擔(dān)7元。(二)享受低保或重度殘疾的中小學(xué)生、兒童，政府每年按不低于人均90元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政承擔(dān)45元，省財(cái)政承擔(dān)30元，市財(cái)政承擔(dān)5元，縣(區(qū))財(cái)政承擔(dān)10元。

(三)除中小學(xué)生和兒童以外的低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、家庭人均收入低于我市最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)2.5倍的60歲以上老年人等困難居民，政府每年按不低于人均170元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政承擔(dān)70元，省財(cái)政承擔(dān)30元，市財(cái)政承擔(dān)12元，縣(區(qū))財(cái)政承擔(dān)58元。

(四)無勞動(dòng)能力、無經(jīng)濟(jì)收入、無撫養(yǎng)、贍養(yǎng)的“三無”人員每年應(yīng)繳的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部由政府承擔(dān)，中央、省、市財(cái)政承擔(dān)補(bǔ)助后剩余部分由縣(區(qū))財(cái)政承擔(dān)。

(五)用人單位對職工家屬參保可給予補(bǔ)助。(六)2008年各類人員個(gè)人繳費(fèi)金額：

(1)一般城鎮(zhèn)居民：學(xué)齡前兒童和中小學(xué)生等未成年人20元，成年人180元。(2)享受低保或重度殘疾的中小學(xué)生、兒童：10元。

(3)除中小學(xué)生和兒童以外的低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、家庭年人均收入低于我市最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)2.5倍的60歲以上老年人等困難居民：90元。(4)無勞動(dòng)能力、無經(jīng)濟(jì)收入、無撫養(yǎng)、贍養(yǎng)的“三無”人員：個(gè)人不繳費(fèi)。

第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接向參保單位按統(tǒng)籌征繳。街道辦事處、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府所屬的基層勞動(dòng)保障工作平臺(tái)、居委會(huì)，以及學(xué)校、福利院等負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的代收代繳和政府補(bǔ)助資金的申請辦理。

第九條 凡參加南充市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，因戶籍遷移到南充市行政區(qū)域外或死亡的，本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系立即終止，本統(tǒng)籌已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予返還。戶籍在南充市行政區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)移的，從戶籍轉(zhuǎn)移次月起，本統(tǒng)籌內(nèi)剩余月數(shù)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)隨之轉(zhuǎn)移。

第十條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員因疾病住院和特殊疾病門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下規(guī)定給予補(bǔ)償。

(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償范圍為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上，年累計(jì)住院費(fèi)3.5萬元以下規(guī)定報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。

(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)650元。報(bào)銷比例為：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)75％，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)60％，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)50％。中小學(xué)學(xué)生和兒童住院報(bào)銷比例一律上浮15％。

市外省內(nèi)住院和省外住院的起付線分別在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上一律上浮300元、800元；市外省內(nèi)住院的，住院報(bào)銷比例一律下浮5%，省外住院，報(bào)銷比例一律下浮10％。

(三)患精神分裂癥、狼瘡性腎病、帕金森氏綜合癥生活不能自理、癱瘓癌癥患者的放、化療、白血病替代方案治療和放、化療、再生障礙性貧血(一般型、急重型)、腎功衰患者的血透、腹透、器官移植患者的抗排異藥物治療、各種疾病引起偽植物人的維持治療等特殊疾病，按城鎮(zhèn)職工“五定一跟蹤”患者管理，門診治療費(fèi)用，按住院報(bào)銷，一年中只扣一次起付標(biāo)準(zhǔn)。報(bào)銷比例一律上浮5％。

第十一條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員可參加城鎮(zhèn)重病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，若一個(gè)統(tǒng)籌內(nèi)，住院醫(yī)療費(fèi)用超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付封頂線的，由城鎮(zhèn)重病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定報(bào)銷。

第十二條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)由市和各縣、市、區(qū)人民政府負(fù)責(zé)組織實(shí)施(一)建立全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組。市政府主要領(lǐng)導(dǎo)任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，勞動(dòng)保障、財(cái)政、民政、教育、衛(wèi)生、藥監(jiān)、審計(jì)、發(fā)改、廣電、工會(huì)、人事、編辦、殘聯(lián)等部門主要負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)和宏觀指導(dǎo)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作并就重大問題向市政府提出報(bào)告和建議，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

(二)市、縣(市、區(qū))兩級勞動(dòng)保障行政部門是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的主管機(jī)關(guān)，負(fù)責(zé)組織制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策、實(shí)施方案和具體措施。

(三)縣(市)、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體牽頭負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦理；街道辦事處、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府所屬的基層勞動(dòng)保障工作平臺(tái)、居委會(huì)應(yīng)落實(shí)專兼職工作人員承擔(dān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、信息變更處理、政策咨詢服務(wù)、就醫(yī)管理等職責(zé)。

(四)政府的相關(guān)部門要各司其職，加快推進(jìn)各項(xiàng)配套改革，規(guī)范藥品市場秩序、醫(yī)藥價(jià)格體系、醫(yī)療服務(wù)行為。

(五)各縣市區(qū)政府應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)從城鎮(zhèn)職工擴(kuò)大到城鎮(zhèn)居民的實(shí)際，妥善解決經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制，鼓勵(lì)有條件的縣(市、區(qū))整合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理資源；努力構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭、社區(qū)組織參與、連接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及金融機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)體系和計(jì)算機(jī)信息服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

第十三條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行專款專用、單獨(dú)核算，納入財(cái)政專戶、實(shí)行收支兩條線管理。財(cái)政部門要將居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金列入預(yù)算，并確保落實(shí)到位；審計(jì)部門要定期對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況進(jìn)行審計(jì)。經(jīng)辦管理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各相關(guān)機(jī)構(gòu)所需事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。財(cái)政部門每年按基金征集總額的5％預(yù)算安排基金征集專項(xiàng)業(yè)務(wù)費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、維護(hù)的專項(xiàng)費(fèi)用，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)正常運(yùn)行。

第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)一政策，各縣(市)、區(qū)分別運(yùn)行，獨(dú)立核算，并建立全市性風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，在一定時(shí)期內(nèi)逐步過渡到市級統(tǒng)籌。

第十五條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員一旦就業(yè)，應(yīng)將參保方式轉(zhuǎn)換為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，轉(zhuǎn)換辦法另行制定。

第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)需適當(dāng)調(diào)整時(shí)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出具體方案，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市財(cái)政局審核同意，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十七條 本辦法未單獨(dú)明確規(guī)定的事項(xiàng)，在具體運(yùn)作中一律按城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

第十八條 本辦法由南充市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第十九條 本辦法經(jīng)四川省人民政府批準(zhǔn)后，縣(市)、區(qū)人民政府在2008年內(nèi)組織實(shí)施。《南充市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》實(shí)施細(xì)則

發(fā)布時(shí)間:2008年05月26日

為保證我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利啟動(dòng)運(yùn)行，根據(jù)《南充市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，(以下簡稱《暫行辦法》)，制定本實(shí)施細(xì)則。一 參保對象

(一)《暫行辦法》所稱的參保對象是指具有本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)常住戶籍、未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、且未就業(yè)的居民。

(二)凡自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭，同一戶口簿內(nèi)除應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭成員外，都必須參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

(三)《南充市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(川府函[2000]225號)規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對象不能參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

(四)《暫行辦法》規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員只能在城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中選擇一種參加或保留。二 參保登記

(一)《暫行辦法》和本實(shí)施細(xì)則所稱未成年人指學(xué)齡前兒童(含幼兒園兒童，下同)、中小學(xué)生(含職業(yè)高中、中專、技校在校學(xué)生，下同)和城鎮(zhèn)居民中18周歲以下未在校、未就業(yè)的子女，除此之外的其他應(yīng)參保城鎮(zhèn)居民為成年人。(二)《暫行辦法》所稱的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保登記由各縣(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府)、社區(qū)(居委會(huì))、基層勞動(dòng)保障工作平臺(tái)、學(xué)校、福利院等機(jī)構(gòu)共同完成。

1．屬于參保對象的城鎮(zhèn)居民原則上由戶籍所在街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府)或社區(qū)(居委會(huì))以家庭為單元組織參保；基層勞動(dòng)保障工作平臺(tái)負(fù)責(zé)辦理轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民參保登記申報(bào)手續(xù)。

戶口轉(zhuǎn)入學(xué)校、福利院集體戶的人員由學(xué)校、福利院組織參保和辦理參保登記申報(bào)手續(xù)。

2．凡家庭或個(gè)人以“低收入家庭中60歲以上老年人”的身份申請參保的，應(yīng)先由街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府)負(fù)責(zé)組織對其身份進(jìn)行審查核實(shí)，并在社區(qū)公示7天無異議后，再辦理參保登記申報(bào)手續(xù)。

以殘疾人身份參保的，憑《中華人民共和國殘疾人證》，本人書面申請，經(jīng)街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府)在社區(qū)公示7天無異議后，報(bào)所在縣(市、區(qū))殘聯(lián)審批同意，再辦理參保登記申報(bào)手續(xù)。

3．各縣(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對各基層勞動(dòng)保障工作平臺(tái)、學(xué)校、福利院報(bào)送的參保登記資料和傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T基礎(chǔ)信息進(jìn)行審核，對應(yīng)參保人員予以參保登記確認(rèn)。

(三)《暫行辦法》中的18歲和60歲的年齡界定一律以當(dāng)年公歷1月1日周歲年齡為準(zhǔn)。(四)城鎮(zhèn)居民辦理參保登記應(yīng)提供下列資料：

1．戶口簿原件(現(xiàn)場審查用，下同)和3份復(fù)印件； 2．身份證復(fù)印件3份(16歲以下的未成年人除外)；3.參保人員照片3張；4．低保對象和殘疾人還需提供《城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》或《中華人民共和國殘疾人證》原件及4份復(fù)印件。

(五)參保登記后家庭人員發(fā)生變動(dòng)(包括入戶新生嬰兒、合法收養(yǎng)子女及戶口遷移人員、退伍復(fù)轉(zhuǎn)軍人、死亡、出境定居等)時(shí)，參保家庭或個(gè)人應(yīng)在戶籍變動(dòng)之日起30日(節(jié)假日順延，下同)內(nèi)辦理變更登記手續(xù)。三 基金征集

(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成

1．參保人員個(gè)人繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。2．政府補(bǔ)助資金。

3．接受捐助的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金。4．利息收入。

(二)2008年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)

《暫行辦法》規(guī)定，2008，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)額為：未成年人100元，成年人260元。上述繳費(fèi)額由政府補(bǔ)助和個(gè)人(家庭)繳費(fèi)共同組成。1．政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

(1)一般參保城鎮(zhèn)居民政府按人均80元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政承擔(dān)40元，省財(cái)政承擔(dān)30元，市財(cái)政承擔(dān)3元，縣(市、區(qū))財(cái)政承擔(dān)7元。

(2)未成年人中享受低保的人員或重度殘疾人員，政府按人均90元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政承擔(dān)45元，省財(cái)政承擔(dān)30元，市財(cái)政承擔(dān)5元，縣(市、區(qū))財(cái)政承擔(dān)10元。

(3)成年人中享受低保的人員、重度殘疾人、家庭人均收入不足我市最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)2．5倍的60歲以上老年人等困難居民，政府每年按人均170元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政承擔(dān)70元，省財(cái)政承擔(dān)30元，市財(cái)政承擔(dān)12元，縣(市、區(qū))財(cái)政承擔(dān)58元。

(4)縣級民政部門在上述補(bǔ)助基礎(chǔ)上，對享受低保的人員每人每年再補(bǔ)5元；縣級殘聯(lián)部門在上述補(bǔ)助基礎(chǔ)上，對持《中華人民共和國殘疾人證》的人員每人每年再補(bǔ)10元。

(5)“三無人員”，政府全額補(bǔ)助，上述政府補(bǔ)助后的剩余部分由縣(市、區(qū))財(cái)政承擔(dān)。

(6)享受政府特殊補(bǔ)助人員的身份界定一律以每年繳費(fèi)時(shí)的身份為準(zhǔn)，統(tǒng)籌內(nèi)不變。同時(shí)具備享受政府補(bǔ)助兩種或兩種以上身份的人員，按就高不就低的原則享受一種政府補(bǔ)助。2．個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(1)未成年人：重度殘疾人，個(gè)人不繳費(fèi)；一般殘疾人，個(gè)人繳10元；享受低保的，個(gè)人繳5元；其余未成年人，個(gè)人繳20元。

(2)成年人：重度殘疾人，個(gè)人繳80元；一般殘疾人，個(gè)人繳170元；享受低保的，個(gè)人繳85元；家庭人均收入不足我市最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)2．5倍的60歲以上老年人，個(gè)人繳90元；其余成年人，個(gè)人繳180元。(3)“三無”人員，個(gè)人不繳費(fèi)。

(三)上述殘疾人員指持《中華人民共和國殘疾人證》的一、二、三、四級殘疾，其中：

一、二級殘疾為重度殘疾，三、四級殘疾為一般殘疾。

(四)參保城鎮(zhèn)居民個(gè)人(家庭)承擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按以下第1項(xiàng)規(guī)定時(shí)間一次性足額繳納，不得逾期繳納和補(bǔ)繳，逾期不繳的，分別界定為未參保或中斷參保。

1．街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府)、社區(qū)、福利院組織參保的城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)時(shí)間為每年4月1日至6月30日(2008年可延至8月31日)，繳納本年7月1日至次年6月30日的費(fèi)用。

戶口轉(zhuǎn)入學(xué)校的學(xué)生繳費(fèi)時(shí)間為每年9月1 日至 30日，繳納本年9月1日至次年8月31日的費(fèi)用。

《暫行辦法》實(shí)施之日后，新入戶的應(yīng)參保城鎮(zhèn)居民，從戶籍登記之日起30日內(nèi)辦理參保繳費(fèi)。

2．超過上述規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)的，繳納繳費(fèi)當(dāng)月至該統(tǒng)籌剩余月份的費(fèi)用。(五)政府補(bǔ)助資金每年由同級財(cái)政部門按規(guī)定及時(shí)足額撥付到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。

(六)《暫行辦法》所稱職工家屬界定為供養(yǎng)直系親屬范圍。

(七)2009年及以后的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)額和政府、個(gè)人的分擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市財(cái)政局于每年一季度根據(jù)《暫行辦法》和上城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行狀況，以及上級財(cái)政部門的補(bǔ)助政策確定并公布。

四 待遇享受期限

(一)《暫行辦法》實(shí)施之日，屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對象的居民，自《暫行辦法》實(shí)施之日起3個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)的，從2008年7月1日起，享受《暫行辦法》規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過3個(gè)月辦理參保繳費(fèi)的，自繳清城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用當(dāng)月起6個(gè)月后，享受《暫行辦法》規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

(二)《暫行辦法》實(shí)施之日后，新入戶的應(yīng)參保城鎮(zhèn)居民，從戶籍登記之日起30日內(nèi)辦理參保繳費(fèi)的，自繳費(fèi)次月起享受《暫行辦法》規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過30日辦理參保繳費(fèi)的，自繳清城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用當(dāng)月起6個(gè)月后，享受《暫行辦法》規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

(三)中斷參保后續(xù)保的，自繳清城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用當(dāng)月起6個(gè)月后，享受《暫行辦法》規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。五 待遇享受標(biāo)準(zhǔn)

(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不建個(gè)人帳戶，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員因疾病住院和特殊疾病門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的“三個(gè)目錄”及相關(guān)政策執(zhí)行。

(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

1．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：起付線以上，統(tǒng)籌內(nèi)累計(jì)住院費(fèi)3.5萬元以下按規(guī)定應(yīng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用。

2．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線為：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)650元。統(tǒng)籌內(nèi)多次住院，起付標(biāo)準(zhǔn)不予下浮。3．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例為：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)75％，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)60％，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)50％。未成年人報(bào)銷比例上浮15％。

參保人員在上述報(bào)銷比例基礎(chǔ)上，再按繳費(fèi)年限上浮，繳費(fèi)年限10—19年的上浮2％，繳費(fèi)年限20—29年的上浮5％，繳費(fèi)年限30年及以上的上浮8％。繳費(fèi)年限以年計(jì)算，不足一年按一年計(jì)算。

4．市外省內(nèi)住院和省外住院的，在上述報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，起付線分別上浮300元和800元，報(bào)銷比例分別下浮5％和10％。

5．患精神分裂、狼瘡性腎病、帕金森氏綜合癥生活不能自理、癱瘓、癌癥患者的放、化療、白血病替代方案治療和放、化療、再生障礙性貧血(一般型、急重型)、腎功衰患者的血透、腹透、器官移植患者的抗排異藥物治療、各種疾病引起的植物人的維持治療等特殊疾病，按城鎮(zhèn)職工“五定一跟蹤”患者管理，門診治療費(fèi)用，按住院報(bào)銷，一個(gè)統(tǒng)籌內(nèi)只扣一次起付標(biāo)準(zhǔn)。報(bào)銷此例上浮5％。六 醫(yī)療服務(wù)管理

(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院在市、縣、區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與確定的定點(diǎn)醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

(二)定點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，堅(jiān)持做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用。

(三)參保人員在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，實(shí)行逐級轉(zhuǎn)診的辦法，首診應(yīng)在居住地定點(diǎn)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(重大、突發(fā)性急病除外)，沒有社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的應(yīng)在一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)首診醫(yī)院同意，并開具相應(yīng)證明，方可辦理有關(guān)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

(四)參保人員需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)持本人身份證件、醫(yī)保證(卡)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具的住院證明，辦理住院申報(bào)登記，在邊遠(yuǎn)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))定點(diǎn)醫(yī)院住院的，可由當(dāng)?shù)鼗鶎觿趧?dòng)保障工作平臺(tái)負(fù)責(zé)身份核實(shí)并辦理住院登記。七 資金結(jié)算辦法

(一)城鎮(zhèn)居民住院期間的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，按我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(二)同級財(cái)政部門確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的啟動(dòng)、運(yùn)行經(jīng)費(fèi)。對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、基層勞動(dòng)保障工作平臺(tái)的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等應(yīng)列專項(xiàng)費(fèi)用。八 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種銜接

（一)參保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算到月。

(二)《暫行辦法》所稱的城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系相互轉(zhuǎn)換銜接按以下規(guī)定執(zhí)行。

1．城鎮(zhèn)職工失業(yè)后，可選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨之轉(zhuǎn)換，原南充市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限計(jì)算為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，同時(shí)保留其原城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限記錄。2．參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年居民可自愿選擇中斷城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌內(nèi)自愿選擇轉(zhuǎn)換社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，個(gè)人繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇開始享受之日或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌到期之日，中止其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受。

3．參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年居民也可自愿申請一次性補(bǔ)費(fèi)將成年人期間的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。補(bǔ)費(fèi)計(jì)算公式為：轉(zhuǎn)入時(shí)上全市職工平均工資×3％×申請需轉(zhuǎn)換的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

補(bǔ)費(fèi)后計(jì)算城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際全額繳費(fèi)年限，但不補(bǔ)劃所轉(zhuǎn)年限的個(gè)人帳戶資金，補(bǔ)費(fèi)次月起享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相應(yīng)待遇。九 調(diào)劑金制度

《暫行辦法》規(guī)定我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)一政策，各縣(市、區(qū))分別運(yùn)行，獨(dú)立核算，并建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，逐步過渡到市級統(tǒng)籌。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)運(yùn)行的次年，按各縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資總額的10％一次性提取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，用于全市基金收支平衡風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑。具體調(diào)劑辦法由市財(cái)政局另行制定。十 其他

（一）本實(shí)施細(xì)則由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

（二）本實(shí)施細(xì)則與《暫行辦法》同時(shí)施行。

哈爾濱市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷篇五

哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策 問答

一、哪些居民可以申請參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)？

具有哈市市區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)戶籍，且未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的18周歲以上非從業(yè)居民（以下簡稱“成人居民”）；出生28天以后的嬰幼兒、學(xué)齡前兒童及在校大中小學(xué)生（以下簡稱“學(xué)生兒童”）。

二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？

（一）成人居民一檔個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年270元、二檔個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年135元。

成人居民可自主選擇繳費(fèi)檔次，個(gè)人繳費(fèi)檔次一經(jīng)選擇后，兩個(gè)繳費(fèi)年限內(nèi)不得變更。

（二）學(xué)生兒童個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年30元（學(xué)生兒童參保當(dāng)年繳費(fèi)不足12個(gè)月的，按月核定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)繳納下一醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）。

（三）低保家庭及重度殘疾居民（含學(xué)生兒童）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由政府全額補(bǔ)助，個(gè)人不繳費(fèi)；低收入家庭60周歲以上老年人個(gè)人繳納65元。

三、居民到哪里辦理參保和個(gè)人繳費(fèi)檔次變更手續(xù)？

（一）成人居民、散居學(xué)生兒童可隨時(shí)到戶籍所在區(qū)的社區(qū)勞動(dòng)保障工作站辦理參保和繳費(fèi)檔次變更手續(xù)。

申請個(gè)人繳費(fèi)檔次變更，應(yīng)在待遇期結(jié)束前辦理相關(guān)手續(xù)。兩個(gè)繳費(fèi)檔次變更不中斷繳費(fèi)的，繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算。

（二）在校學(xué)生兒童由所在學(xué)校或托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)。

（三）應(yīng)屆大學(xué)生畢業(yè)后，正式就業(yè)前的二年待業(yè)期內(nèi)仍享受大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)待遇，按原繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)到居住地的社區(qū)勞動(dòng)保障工作站辦理續(xù)保手續(xù)。

四、居民辦理參保時(shí)需攜帶哪些材料？

本人身份證、戶口原件及復(fù)印件，近期免冠一寸彩色照片一張。屬于低保對象、重度殘疾居民、低收入家庭60周歲以上老年人，還需提供《城鎮(zhèn)居民最低生活保障證》、《中華人民共和國殘疾人證》、《低收入困難家庭救助證》原件及復(fù)印件。應(yīng)屆大學(xué)生畢業(yè)后在兩年待業(yè)期內(nèi)參保，還需提供畢業(yè)證原件及復(fù)印件。

五、參保居民如何繳費(fèi)？

（一）成人居民及散居學(xué)生兒童新參保繳費(fèi)時(shí)，持經(jīng)辦社區(qū)出具的《哈爾濱市參保居民信息核對和繳費(fèi)通知單》到哈爾濱銀行建立個(gè)人醫(yī)保劃款存折、辦理簽約手續(xù)，將當(dāng)期應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一次性足額存入本人醫(yī)保劃款存折內(nèi)，待劃轉(zhuǎn)。

（二）參保居民續(xù)保繳費(fèi)時(shí)，須在本人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期結(jié)束前將下一應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一次性足額存入本人醫(yī)保劃款存折內(nèi)，待劃轉(zhuǎn)即可。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳存醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃繳不成功，視為參保居民自動(dòng)棄保，將終止其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）在校學(xué)生兒童由所在學(xué)校或托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

六、居民參保繳費(fèi)后何時(shí)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇？

居民自參保繳費(fèi)三個(gè)月后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。成人居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期為12個(gè)月，自醫(yī)療保險(xiǎn)待遇啟動(dòng)月開始計(jì)算；學(xué)生兒童醫(yī)療待遇期統(tǒng)一為每年的9月1日至次年8月31日。

七、參保居民個(gè)人信息有誤，如何進(jìn)行修改？

參保居民基本信息有誤，可攜帶本人醫(yī)保卡、戶口原件和復(fù)印件到各區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心或辦理參保登記的社區(qū)勞動(dòng)保障工作站進(jìn)行基本信息修改。

道里區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心撫順街98號84522722 道外區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心南康街54號88307618 南崗區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心海城街140號86239212 香坊區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心農(nóng)林三道街12號82119114平房區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心新成里街副2號86506936 松北區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心松北一路53號88107370 呼蘭區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心公園路145號57337701 阿城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心牌路大街197號53725447

八、如何設(shè)置、修改、查詢醫(yī)保卡密碼?

（一）設(shè)置密碼：在定點(diǎn)醫(yī)院初次使用醫(yī)保卡時(shí)自行設(shè)置密碼；

（二）修改密碼：在定點(diǎn)醫(yī)院使用醫(yī)保卡時(shí)修改密碼；

（三）查詢密碼：本人或代辦人持身份證和醫(yī)保卡原件到戶籍所在區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心進(jìn)行查詢。

九、如何補(bǔ)辦、更換醫(yī)保卡？

參保居民攜帶身份證原件及復(fù)印件、近期免冠一寸彩色照片一張到社保卡服務(wù)大廳（道里區(qū)康安路137號）補(bǔ)辦或更換醫(yī)保卡。

聯(lián)系電話：0451-87597***轉(zhuǎn)125或126

十、參保居民可以享受哪些醫(yī)療待遇？

居民參保繳費(fèi)三個(gè)月后，可以享受符合統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的住院和特殊疾病門診醫(yī)療待遇（特殊門診包括：惡性腫瘤放化療、重度尿毒癥的血液（腹膜）透析治療和腎移植手術(shù)后的抗排異治療，學(xué)生兒童除上述病種外還包括血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）。

十一、住院統(tǒng)籌基金支付比例是多少？

（一）一檔和二檔個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)籌支付比例如下：

內(nèi)統(tǒng)籌基金支付：成人居民分別為3.5萬元和2.5萬元，二檔個(gè)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按70%支付；學(xué)生兒童分別為4.9萬元和3.5萬元。

十三、連續(xù)繳費(fèi)的參保居民可享受什么待遇？

參保居民連續(xù)繳費(fèi)三年以上的，自第三年起，住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例在原基礎(chǔ)上每年提高一個(gè)百分點(diǎn)。其中，選擇第二檔個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的每年提高0.7個(gè)百分點(diǎn)。

十四、參保居民住院分娩可享受什么待遇？

符合計(jì)劃生育政策的參保育齡婦女住院分娩給予300元生育補(bǔ)貼。其中，選擇第二檔個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的給予210元生育補(bǔ)貼。

十五、參保居民怎樣辦理就醫(yī)手續(xù)？

參保居民辦理住院或特殊門診治療時(shí)，必須持患者本人的醫(yī)保卡到哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院刷卡辦理住院或特殊疾病門診就醫(yī)手續(xù)。

十六、參保居民怎么申請?zhí)厥饧膊￠T診治療手續(xù)？

參保居民申請辦理特殊疾病門診時(shí)，須攜帶由特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)院出具的《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病申請表》、醫(yī)保卡和一張一寸彩色照片，腎移植術(shù)后抗排異治療患者還需提供腎臟移植手術(shù)治療的病例復(fù)印件（加蓋醫(yī)院公章）、戶口簿原件及復(fù)印件到哈爾濱市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心（道里區(qū)友誼路423號）申請備案。

十七、參保居民轉(zhuǎn)外地就醫(yī)有哪些規(guī)定，需要辦理哪些手續(xù)？

（一）異地轉(zhuǎn)診：因病情需要轉(zhuǎn)往省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，持具有異地轉(zhuǎn)診資格的醫(yī)院出具的《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)診申請表》和醫(yī)保卡到市勞動(dòng)保障部門辦理核準(zhǔn)手續(xù)。

（二）異地就醫(yī)：長期在異地居住的參保居民（男年滿60周歲、女年滿55周歲），可攜帶異地暫住證明或本人房屋產(chǎn)權(quán)證的原件及復(fù)印件到哈爾濱市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心申請辦理異地就醫(yī)手續(xù)。

十八、哪些醫(yī)療費(fèi)用可以在哈爾濱市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心申請報(bào)銷？

（一）在本市非定點(diǎn)醫(yī)院急診搶救發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

（二）在外地（不含境外）探親、旅游期間，發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的急診一次性住院的醫(yī)療費(fèi)用。

（三）辦理了異地轉(zhuǎn)診手續(xù)，在異地醫(yī)院發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

（四）大學(xué)生放寒暑假、實(shí)習(xí)等期間，在原戶籍地或?qū)嵙?xí)地發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

非寒暑假、實(shí)習(xí)等期間在非定點(diǎn)醫(yī)院（急診搶救除外）或未刷卡就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

（五）辦理異地就醫(yī)手續(xù)的參保居民，在異地定點(diǎn)和非定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診、急診所發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

注：

（一）、（二）、（三）、（四）和辦理異地就醫(yī)手續(xù)的參保居民，在非定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診、急診所發(fā)生的費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，個(gè)人自負(fù)比例相應(yīng)提高20%。

十九、申請醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷及生育補(bǔ)貼需攜帶哪些材料？

申請醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷須提供：醫(yī)療費(fèi)結(jié)算票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)、疾病診斷書、病例復(fù)印件（加蓋醫(yī)院公章）、醫(yī)保卡，哈爾濱銀行存折（卡）原件及復(fù)印件、代辦人及開戶(卡)人身份證原件及復(fù)印件，異地轉(zhuǎn)診患者還需提供《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)診申請表》。

申請生育補(bǔ)貼須提供：《嬰兒出生證明》原件及復(fù)印件、診斷書（蓋醫(yī)院公章）、醫(yī)保卡、哈爾濱銀行存折（卡）原件及復(fù)印件、代辦人及開戶(卡)人身份證原件及復(fù)印件。

二十、統(tǒng)籌基金不予支付的項(xiàng)目和范圍有哪些？

（一）服務(wù)項(xiàng)目類：掛號費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)、門診診查費(fèi)；出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。

(二)非疾病治療項(xiàng)目類：各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)；各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目；各種健康體檢；各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(pet)、電子束ct、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；各種自用的保健、按摩、檢查、理療和治療器械；省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項(xiàng)目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)；氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助治療項(xiàng)目。

（五）其他：各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

二十一、哪些情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付？

（一）在國外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的;

（二）打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;

（三）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等所致傷病的。勞動(dòng)保障咨詢熱線：12333

哈爾濱市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心咨詢電話：84871958 84871959