醫(yī)療保障基金是群眾的“看病錢”“救命錢”，其安全有效使用涉及廣大群眾的切身利益，關系醫(yī)療保障制度的持續(xù)發(fā)展。欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為嚴重擾亂醫(yī)療保障管理秩序，危害誠信社會建設。下面小編在這里為大家精心整理了幾篇2023年全市打擊欺詐騙保專項整治行動方案，希望對同學們有所幫助，僅供參考。
篇一：全市打擊欺詐騙保專項整治行動方案
醫(yī)保基金是人民群眾的救命錢，維護醫(yī)保基金安全是各級醫(yī)保部門的首要政治任務和法定職責。為切實加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，整頓規(guī)范醫(yī)療保障運行秩序，繼續(xù)深入打擊全區(qū)醫(yī)療保障領取欺詐騙保行為，按照國家、省、市醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署安排，根據(jù)《南昌市新建區(qū)醫(yī)療保障局20__年開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案》（新醫(yī)保發(fā)〔20__〕7號）文件精神，經(jīng)研究，決定在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項治理（以下簡稱“專項治理”）工作，20__年專項治理的內(nèi)容為醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)服務、零售藥店串換項目等行為。為做好這項工作，特制定本工作方案。
一、工作目標
聚焦醫(yī)療保障領域欺詐騙保等違規(guī)違法行為，以定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店為主要檢查對象，以醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)服務、零售藥店串換為主要檢查內(nèi)容，加大醫(yī)療保障反欺詐騙保工作力度，形成高壓態(tài)勢，達到宣傳法規(guī)、強化管理、凈化環(huán)境、增強定點醫(yī)藥機構(gòu)遵守醫(yī)療保障管理規(guī)定自覺性的目標。
二、組織領導
為加強專項治理領導工作，鎮(zhèn)政府成立專項治理領導小組，具體名單如下：
組長：__、
副組長：__、
成員：__、__、__、
領導小組下設辦公室，辦公室設在醫(yī)保所，負責日常具體工作，辦公室主任由__、兼任。
三、工作重點
20__年開展打擊欺詐騙保專項治理工作的重點為醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)服務及零售藥店串換項目。
（一）醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)服務
1、通過智能監(jiān)控系統(tǒng)排查和大數(shù)據(jù)分析等方式，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務和藥品耗材時，明顯違背醫(yī)療規(guī)范，與常理常規(guī)常情相悖，經(jīng)現(xiàn)場或電話核實，相關醫(yī)療服務確未實施、相關藥品耗材確未使用的；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務項目數(shù)據(jù)頻次和用藥總量遠遠超出同類病人的，經(jīng)核實或?qū)＜覍彾ǎ_與實際需要不符的；
2、通過比對分析醫(yī)療機構(gòu)相關信息記錄等方式，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)藥品、耗材進銷存系統(tǒng)記錄與實際庫存“賬實不符”或與上傳醫(yī)保系統(tǒng)信息明顯矛盾，未能提供有力證據(jù)自證清白的；發(fā)現(xiàn)同一時點住院記錄人數(shù)超出醫(yī)療機構(gòu)實際床位總數(shù)的；
3、通過現(xiàn)場檢查等方式，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)住院記錄的病人不在床，醫(yī)療機構(gòu)未能提供有力證據(jù)自證清白的；患者癥狀明顯不符合入院指征，經(jīng)核實確屬低標入院的；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)未設立便民門診，或?qū)渭內(nèi)∷幖奥圆《ㄆ跈z查等不需另外提供新的治療方案的患者就醫(yī)，違反贛發(fā)改收費〔2017〕962號文件超過3元/次標準收費的；
4、通過電話、走訪等方式與患者、患者家屬或舉報人溝通，經(jīng)核實醫(yī)療機構(gòu)確有虛構(gòu)服務等違規(guī)違法行為的。
（二）零售藥店串換項目
1、通過比對分析藥店相關信息記錄，發(fā)現(xiàn)藥店進銷存記錄與實際庫存“賬實不符”或與上傳醫(yī)保系統(tǒng)信息明顯矛盾，未能提供有力證據(jù)自證清白的；
2、現(xiàn)場檢查中，發(fā)現(xiàn)藥店擺放生活用品（包括結(jié)算臺的獎品、促銷物品等）的，書面通知1個月內(nèi)全部撤柜，未在期限內(nèi)整改到位的；
3、通過電話、走訪等方式與購藥的參保人員或舉報人溝通，經(jīng)核實，藥店確有串換項目等違規(guī)違法行為的。
四、區(qū)域劃分
鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室、定點零售藥店（鎮(zhèn)里無定點）的專項治理由鎮(zhèn)醫(yī)保所負責。
五、時間安排
專項治理工作從20__年4月開始，11月底結(jié)束，分為四個階段：
（一）部署啟動階段（20__年4月）
研究制定工作方案，召開專項治理動員會，部署啟動專項治理工作，公布投訴舉報方式（含電話、微信、郵箱等）。
（二）自查自糾階段（20__年5—8月）
鎮(zhèn)醫(yī)保所要以日常檢查為基礎，與20__年“監(jiān)督檢查全覆蓋”工作目標相結(jié)合，創(chuàng)新監(jiān)管手段，充分發(fā)揮智能監(jiān)控系統(tǒng)作用，切實加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)管。要組織力量，對2018年以來定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務行為和定點零售藥店的經(jīng)營行為進行全面排查（必要時可以向前追溯），嚴肅查處定點醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)服務和定點零售藥店串換項目行為，轄區(qū)范圍內(nèi)所有定點醫(yī)藥機構(gòu)要做到逐一過篩。
自查自糾完成后，及時匯總情況，形成自查自糾工作總結(jié)報告，8月15日前報區(qū)專項治理工作領導小組辦公室。
（三）抽查復查階段（20__年9—10月）
自查自糾工作是否認真，排查范圍是否做到全覆蓋，問題核查證據(jù)鏈是否完整，排查出來的問題處置是否符合規(guī)定，對于違規(guī)的形式是否及時報送等。通過抽查，總結(jié)經(jīng)驗，指出問題，督促整改。對工作調(diào)度有力、查處問題堅決、挽回基金損失較大的，要通報表揚；對自查自糾不認真、問題排查不徹底、違法違規(guī)處置不力的，將予以通報批評。
（四）總結(jié)報告階段（20__年11月）
鎮(zhèn)專項治理領導小組對專項治理工作進行總結(jié)，于20__年11月15日前將總結(jié)報告報送區(qū)市醫(yī)療保障局。
六、工作要求
（一）高度重視，加強領導。鎮(zhèn)醫(yī)保所要高度重視專項治理工作，把這項工作納入鎮(zhèn)醫(yī)保工作的重要議事日程和督辦事項，要充分認識到打擊欺詐騙保是黨和政府賦予新組建的醫(yī)保單位的首要政治任務。鎮(zhèn)醫(yī)保所要比照區(qū)局成立專項治理領導小組，所領導要靠前指揮，協(xié)調(diào)解決工作中遇到的問題，確保專項治理順利進行。要通過專項治理達到規(guī)范定點機構(gòu)醫(yī)藥服務行為的目的；要加強醫(yī)保扶貧領域相關欺詐騙保行為的清理整頓，把好政策落實好；要切實加強醫(yī)保基金監(jiān)管隊伍建設和經(jīng)費保障，必要時可以購買服務或與第三方合作。
（二）嚴肅紀律，廉潔工作。對定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查要避免選擇性檢查，要規(guī)范對定點醫(yī)藥機構(gòu)的檢查程序，檢查時確保兩人以上同時在場，配置執(zhí)法記錄儀等設備，做好案卷，固定證據(jù)。要建立專項治理自查自糾工作臺賬，確保轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋。對核查出來的違法違規(guī)行為要嚴肅處理、嚴厲打擊，形成震懾。對定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)行為嚴禁不按國家、省、市、區(qū)政策規(guī)定避重就輕處理。要按照“治理一項，杜絕一項”的目標，一項一項地徹底治理，要以專項治理為契機，舉一反三，推動建立長效機制。專項治理結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)仍然存在虛構(gòu)服務的，主要責任在醫(yī)療機構(gòu)的立即解除定點服務協(xié)議，主要責任在相關醫(yī)生的，永久取消醫(yī)保醫(yī)生資格；
（三）加強宣傳，營造氛圍。要結(jié)合4月份“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳月活動，動員社會各方力量積極參與打擊欺詐騙保，為專項治理營造良好的社會氛圍。要進一步規(guī)范打擊欺詐騙保群眾舉報投訴電話，統(tǒng)一接受群眾醫(yī)療保障領域的政策咨詢、舉報投訴和意見建議，4月份必須落實到位；對群眾舉報的問題線索核實后，符合條件的按規(guī)定給予獎勵；鎮(zhèn)醫(yī)保所要按照專項治理區(qū)域劃分的安排布置好定點醫(yī)藥機構(gòu)在顯著位置通過滾動顯示屏、條幅、海報、廣播等進行打擊欺詐騙保宣傳（長期），公布舉報投訴電話。對不按規(guī)定配合宣傳的定點醫(yī)藥機構(gòu)要及時約談限期整改，不及時整改的，解除服務協(xié)議。
（四）報送信息，總結(jié)經(jīng)驗。鎮(zhèn)衛(wèi)生院、各村衛(wèi)生所每月12日、27日各上報一次工作情況（逢休息日，前移到周五），填報專項治理工作調(diào)度表，重要情況及時上報。鎮(zhèn)領導小組要及時了解掌握工作情況，總結(jié)經(jīng)驗，通報問題，指導和推動開展專項治理工作。
信息報送聯(lián)系人：__、聯(lián)系電話：__、
篇二：全市打擊欺詐騙保專項整治行動方案
為深入貫徹習近平總書記關于堅決查處醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為、建立和強化長效監(jiān)管機制的重要指示批示精神，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，堅決守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，經(jīng)研究，決定在全縣范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項整治行動（以下簡稱“專項整治”）。為確保專項整治順利實施，特制定本方案。
一、工作目標
聚焦醫(yī)療保障領域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，以健全醫(yī)保基金監(jiān)管機制，維護基金安全高效為目的，縣鄉(xiāng)一體，部門聯(lián)動，針對突出問題和重點內(nèi)容開展專項整治，集中力量嚴厲打擊。通過建立線索臺賬，深挖具體成因，明確整改措施，進一步強化綜合監(jiān)管，壓實各部門責任，在全縣范圍形成打擊欺詐騙保的壓倒性態(tài)勢，確保醫(yī)保基金安全高效、合理規(guī)范使用。
二、整治時間
20__年7月中旬至20__年11月下旬。
三、整治內(nèi)容
重點打擊20__年1月1日以來“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為，進一步加強參保人員就醫(yī)管理，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥服務行為。嚴厲查處定點醫(yī)療機構(gòu)以下行為：
1、誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；
2、偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；
3、虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目；
4、定點醫(yī)療機構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施的分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥、重復收費、超標準收費、分解項目收費、串換藥品耗材和診療項目、轉(zhuǎn)賣藥品、違規(guī)結(jié)算等行為；
5、其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
四、組織領導
成立專項整治工作領導小組，名單如下：
組長：__、縣委副書記、縣政府縣長
副組長：__、縣委常委、常務副縣長
__、縣政府副縣長
__、縣政府副縣長（常務副組長）
__、縣政府副縣長、縣公安局局長
成員：__、大數(shù)據(jù)服務中心主任
__、縣醫(yī)保局局長
__、縣衛(wèi)健委主任
__、縣市監(jiān)局局長
__、縣衛(wèi)健委副科級干部
__、縣市監(jiān)局副局長
__、縣公安局刑警大隊長
__、縣紀委監(jiān)委派駐紀檢監(jiān)察組組長
__、縣醫(yī)保局副局長
領導小組下設辦公室，辦公室設在縣醫(yī)保局，具體負責專項整治行動的組織協(xié)調(diào)和日常工作，由__、同志兼任辦公室主任。專項整治行動成員單位職責分工如下：
1、縣醫(yī)保局：負責擬定專項整治行動方案并牽頭組織實施，全程跟蹤并匯總專項整治行動情況。對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務行為和費用進行檢查，依法依規(guī)作出協(xié)議處理和行政處罰，并向縣紀委監(jiān)委及相關職能部門移送問題線索。
2、縣衛(wèi)健委：負責加強對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范診療行為，治理不合理檢查和過度醫(yī)療等違規(guī)行為，對騙取套取醫(yī)療保障基金行為依法依規(guī)作出處理。
3、縣公安局：負責依法辦理醫(yī)療保障領域發(fā)生的由公安機關管轄的刑事案件。會同相關部門強化醫(yī)療保障領域的行刑銜接制度。對拒不配合檢查且情節(jié)惡劣的行為依法處理。
4、縣市監(jiān)局：負責查處定點醫(yī)療機構(gòu)虛假宣傳、違法醫(yī)療廣告、亂收費和不正當競爭等行為；加強藥品和醫(yī)療器械監(jiān)管，打擊從非法渠道購進藥品、醫(yī)療器械，在職責范圍內(nèi)查處與藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量安全相關的違法行為。
5、紀檢監(jiān)察機關：立足“監(jiān)督的再監(jiān)督”職責定位，進一步加大對黨員干部和公職人員涉嫌欺詐騙保問題線索的核查力度，對專項整治行動相關部門移送的黨員干部和公職人員涉嫌違紀、職務違法犯罪問題線索進行嚴肅查處。對出現(xiàn)的失職瀆職或腐敗問題發(fā)現(xiàn)一起、查處一起，持續(xù)形成震懾。
五、實施步驟
（一）動員部署階段（7月下旬）。召開全縣專項整治工作動員部署大會。印發(fā)《上高縣20__年打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項整治行動工作方案》，明確工作目標任務和要求。各部門要利用報紙、廣播、電視、網(wǎng)站、微信等媒體深入宣傳發(fā)動，公布專項整治投訴舉報受理電話和郵箱，營造社會共同參與的良好氛圍。縣醫(yī)保局要跟進落實落細專項整治各項安排，確保全縣專項整治工作有序推進。
（二）自查自糾階段（7月31日前）。全縣定點醫(yī)療機構(gòu)對照《定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)典型問題清單》（包括但不限于）開展自查自糾，主動退回違規(guī)醫(yī)保基金。定點醫(yī)療機構(gòu)主要負責人要對自查自糾結(jié)果簽字負責，對自查發(fā)現(xiàn)的突出問題，要分析產(chǎn)生問題的原因，制定整改措施并落實整改。各定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾情況于7月31日前報領導小組辦公室匯總。同時，要加強對職能部門及相關公職人員失職失責、違法違紀問題的自查自糾力度。自查自糾時間范圍為20__年1月1日至20__年6月30日。
（三）集中整治階段（8月1日至10月20日）
1、地方抽查。8月中旬前，縣醫(yī)保局組織對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)自查情況進行抽查，原則上二級以上醫(yī)療機構(gòu)抽查比例不低于25%（最低不少于1家），一級醫(yī)療機構(gòu)抽查不少于5家。
2、線索收集。各部門對欺詐騙保問題線索進行梳理，形成問題線索臺賬后于8月15日前報領導小組辦公室。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)場（街道）紀（工）委、縣紀委縣監(jiān)委派駐機構(gòu)發(fā)現(xiàn)的問題線索報縣紀委監(jiān)委相關室。
3、聯(lián)合檢查。針對全市梳理上報問題線索、自查自糾結(jié)果和舉報投訴線索，上級部門將抽取全市范圍內(nèi)不少于50家定點醫(yī)療機構(gòu)20__年1月1日以來的醫(yī)保基金結(jié)算數(shù)據(jù)，開展大數(shù)據(jù)篩查，查找、比對、鎖定欺詐騙保可疑線索。8月下旬起，上級部門將抽調(diào)醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管業(yè)務骨干及第三方機構(gòu)人員組成聯(lián)合飛行檢查組開展現(xiàn)場檢查。重點加強對自查自糾階段“零報告”醫(yī)療機構(gòu)和“少報告”地區(qū)的檢查力度，對存有問題的“零報告”發(fā)現(xiàn)一起嚴懲一起，對敷衍失職的有關單位、個人嚴肅追責。
（四）分類處理階段（10月21日至11月20日）。對專項整治行動中發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保等違法違規(guī)問題，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，依法依規(guī)分類作出處理，切實做到“三個到位”：查實問題全部處理到位，違規(guī)基金全部追繳到位，查處問題全部整改到位。涉嫌違法犯罪或失職瀆職的，依法移送紀檢監(jiān)察機關或司法機關處理。對性質(zhì)惡劣，具有典型性及涉案金額巨大的案件，要公開曝光并納入信用宜春“黑名單”強化震懾。
（五）總結(jié)提高階段（11月21日至11月25日）。各部門要及時梳理匯總專項整治進展情況，加強分析研判，總結(jié)提煉經(jīng)驗做法，進一步完善定點醫(yī)療機構(gòu)退出機制、聯(lián)合懲戒機制和綜合監(jiān)管機制等制度，建立健全醫(yī)保基金長效機制，切實鞏固專項整治工作成果，提升醫(yī)保基金監(jiān)管水平。領導小組辦公室于20__年11月25日前將專項整治工作總結(jié)報縣政府和縣紀委監(jiān)委。
六、工作要求
（一）提高政治站位，加強組織領導。各部門要站在落實全面從嚴治黨、建設勤廉上高的高度，把打擊欺詐騙保、維護基金安全作為重要政治任務，進一步提高思想認識，切實履職盡責，確保在規(guī)定時限內(nèi)完成各自領域的排查和自查自糾工作。各部門主要負責同志要親自部署，分管負責同志要靠前指揮，確保專項整治行動順利進行。對因工作落實不到位而引起重大欺詐騙保事件的，要嚴肅追究相關人員責任。
（二）充分宣傳發(fā)動，強化工作舉措。要鞏固全縣醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月“春雷行動”的活動成果，積極開展線上線下多種形式宣傳，將醫(yī)療保障政策宣傳到位。推進落實定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保工作“院長負責制”，建立內(nèi)部監(jiān)控稽查制度。充分發(fā)揮好醫(yī)保基金監(jiān)管臨床專家和社會監(jiān)督員的作用，進一步暢通欺詐騙保舉報投訴渠道，嚴格兌現(xiàn)舉報獎勵規(guī)定。加強人員和資金保障，強化技術(shù)手段支撐，引入商業(yè)保險機構(gòu)、信息技術(shù)服務機構(gòu)等第三方專業(yè)力量協(xié)助監(jiān)管，推動基金監(jiān)管提質(zhì)增效。
（三）加強工作調(diào)度，確保整治效果。領導小組要建立專項整治行動進展情況調(diào)度機制，各部門要按要求及時報送有關數(shù)據(jù)材料。各部門要加強對本系統(tǒng)專項整治工作的指導，及時研究解決工作中遇到的困難和問題，確保工作順利開展。各部門要加強對問題整改情況的跟蹤督辦，對整改不積極，措施不到位的，追究相關單位和領導責任。要認真查找工作中的薄弱環(huán)節(jié)和不足之處，建立健全各類規(guī)章制度，以制度成果落實整治效果。
篇三：全市打擊欺詐騙保專項整治行動方案
一、政策背景
2020年12月9日國務院第117次常務會議通過《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。20__年8月，宜春市人民政府召開全市打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項整治行動工作會，對全市打擊欺詐騙取醫(yī)保基金的行為進了總結(jié)并布署了下一步的工作。結(jié)合我縣實際情況，為確保專項整治順利實施，特制定本方案。
二、總體考慮
為深入貫徹習近平總書記關于堅決查處醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強化長效監(jiān)管機制的重要指示批示精神，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，堅決守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
三、工作目標
聚焦醫(yī)療保障領域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，以健全醫(yī)保基金監(jiān)管機制，維護基金安全高效為目的，部門聯(lián)動，針對突出問題和重點內(nèi)容開展專項整治，集中力量嚴厲打擊。通過建立線索臺賬，深挖具體成因，明確整改措施，進一步強化綜合監(jiān)管，壓實各地各部門責任，在全市范圍形成打擊欺詐騙保的壓倒性態(tài)勢，確保醫(yī)保基金安全高效、合理規(guī)范使用。
四、主要內(nèi)容
《__縣20__年打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項整治行動工作方案》共六大項
第一項規(guī)定了此次專項整治行動的工作目標。
第二項明確了此次專項整治行動的工作時間。
第三項明確了此次專項整治行動的工作內(nèi)容。
第四項確立了此次專項整治行動的組織機構(gòu)及各部門的職責分工。
第五項明確了此次專項整治行動的實施步驟。
第六項對此次專項整治行動提出了要求。
五、加強部門聯(lián)動打擊欺詐騙保的行為
由政府牽頭，由醫(yī)保、衛(wèi)健、市監(jiān)、公安和紀委監(jiān)委派駐紀檢組組成聯(lián)合小組，利用各部門職能和各自領域內(nèi)優(yōu)勢，部門聯(lián)合行動對欺詐騙取醫(yī)保基金的行為進行有效的打擊。
六、后續(xù)工作考慮
1、積極開展線上線下多種形式宣傳，將醫(yī)療保障政策宣傳到位。進一步暢通欺詐騙保舉報投訴渠道，嚴格兌現(xiàn)舉報獎勵規(guī)定。加強人員和資金保障，強化技術(shù)手段支撐，引入商業(yè)保險機構(gòu)、信息技術(shù)服務機構(gòu)等第三方專業(yè)力量協(xié)助監(jiān)管，推動基金監(jiān)管提質(zhì)增效。
2、進行相關單位責任崗位分析，并明確崗位責任。
3、領導小組要建立專項整治工作進展情況調(diào)度機制，各部門要加強對本系統(tǒng)專項整治工作的指導，及時研究解決工作中遇到的困難和問題，確保工作順利開展。
解讀人：__、聯(lián)系電話：__、
篇四：全市打擊欺詐騙保專項整治行動方案
為切實加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，整頓規(guī)范醫(yī)療保障運行秩序，繼續(xù)深入打擊全鄉(xiāng)醫(yī)療保障領取欺詐騙保行為，根據(jù)《__市新建區(qū)醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈__市新建區(qū)醫(yī)療保障局20__年開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案〉的通知》(新醫(yī)保發(fā)〔20__〕7號)文件精神，經(jīng)研究，決定在全鄉(xiāng)范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項治理(以下簡稱“專項治理”)工作，20__年專項治理的內(nèi)容為醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)服務等行為。為做好這項工作，特制定本工作方案。
一、工作目標
聚焦醫(yī)療保障領域欺詐騙保等違規(guī)違法行為，以定點醫(yī)療機構(gòu)為主要檢查對象。以醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)服務為主要檢查內(nèi)容，加大醫(yī)療保障反欺詐騙保工作力度，形成高壓態(tài)勢，達到宣傳法規(guī)、強化管理、凈化環(huán)境、增強定點醫(yī)藥機構(gòu)遵守醫(yī)療保障管理規(guī)定自覺性的目標。
二、組織領導
為加強專項治理領導工作，金橋鄉(xiāng)政府成立專項治理領導小組，具體名單如下：
組長：__
副組長：__、__
成員：__、__、__、__
領導小組下設辦公室，辦公室設在鄉(xiāng)醫(yī)保所，負責日常具體工作，辦公室主任由__同志兼任。
三、工作重點
20__年開展打擊欺詐騙保專項治理工作的重點為醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)服務。
1、通過智能監(jiān)控系統(tǒng)排查和大數(shù)據(jù)分析等方式，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務和藥品耗材時，明顯違背醫(yī)療規(guī)范，與常理常規(guī)常情相悖，經(jīng)現(xiàn)場或電話核實，相關醫(yī)療服務確未實施、相關藥品耗材確未使用的；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務項目數(shù)據(jù)頻次和用藥總量遠遠超出同類病人的，經(jīng)核實或?qū)＜覍彾ǎ_與實際需要不符的；
2、通過比對分析醫(yī)療機構(gòu)相關信息記錄等方式，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)藥品、耗材進銷存系統(tǒng)記錄與實際庫存“賬實不符”或與上傳醫(yī)保系統(tǒng)信息明顯矛盾，未能提供有力證據(jù)自證清白的；發(fā)現(xiàn)同一時點住院記錄人數(shù)超出醫(yī)療機構(gòu)實際床位總數(shù)的；
3、通過現(xiàn)場檢查等方式，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)住院記錄的病人不在床，醫(yī)療機構(gòu)未能提供有力證據(jù)自證清白的；患者癥狀明顯不符合入院指征，經(jīng)核實確屬低標入院的；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)未設立便民門診，或?qū)渭內(nèi)∷幖奥圆《ㄆ跈z查等不需另外提供新的治療方案的患者就醫(yī)，違反贛發(fā)改收費[2017]962號文件超過3元/次標準收費的；
4、通過電話、走訪等方式與患者、患者家屬或舉報人溝通，經(jīng)核實醫(yī)療機構(gòu)確有虛構(gòu)服務等違規(guī)違法行為的。
四、時間安排
專項治理工作從20__年4月開始，11月底結(jié)束，分為四個階段：
(一)部署啟動階段(20__年4月)
各村委會要研究制定工作計劃，召開專項治理動員會，部署啟動專項治理工作，公布投訴舉報方式(含電話、微信、郵箱等)。
(二)自查自糾階段(20__年5—8月)
各村委會要以日常檢查為基礎，與20__年“監(jiān)督檢查全覆蓋”工作目標相結(jié)合，創(chuàng)新監(jiān)管手段，充分發(fā)揮智能監(jiān)控系統(tǒng)作用，切實加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)管。要組織力量，對2018年以來定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務行為進行全面排查(必要時可以向前追溯)，嚴肅查處定點醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)服務，轄區(qū)范圍內(nèi)所有定點醫(yī)藥機構(gòu)要做到逐一過篩。
自查自糾完成后，及時匯總情況，形成自查自糾工作總結(jié)報告，8月15日前報專項治理工作領導小組辦公室。對自查自糾階段的工作，鄉(xiāng)政府及時調(diào)度，隨時掌握情況，加強工作指導。
(三)抽查復查階段(20__年9—10月)
領導小組將根據(jù)各村委會自查自糾工作進展情況，進行重點抽查，抽查范圍不少于8個村委會，重點抽查各村專項行動組織是否有力，自查自糾工作是否認真，排查范圍是否做到全覆蓋，問題核查證據(jù)鏈是否完整，排查出來的問題處置是否符合規(guī)定，對于違規(guī)的形式是否及時報送等。通過抽查，總結(jié)經(jīng)驗，指出問題，督促整改。對工作調(diào)度有力、查處問題堅決、挽回基金損失較大的，予以通報表揚；對自查自糾不認真、問題排查不徹底、違法違規(guī)處置不力的，予以通報批評。
(四)總結(jié)報告階段(20__年11月)
金橋鄉(xiāng)政府專項治理領導小組對專項治理工作進行總結(jié)，于20__年11月15日前將總結(jié)報告報送區(qū)醫(yī)療保障局。
五、工作要求
(一)高度重視，加強領導。各村委會要高度重視專項治理工作，把這項工作納入村委會工作的重要議事日程和督辦事項，要充分認識到打擊欺詐騙保是黨和政府賦予各村居委會的首要政治任務，要通過專項治理達到規(guī)范定點機構(gòu)醫(yī)藥服務行為的目的；要加強醫(yī)保扶貧領域相關欺詐騙保行為的清理整頓，把政策落實好；必要時可以購買服務或與第三方合作。
(二)嚴肅紀律，廉潔工作。對定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查要避免選擇性檢查，要規(guī)范對定點醫(yī)藥機構(gòu)的檢查程序，檢查時確保兩人以上同時在場，配置執(zhí)法記錄儀等設備，做好案卷，固定證據(jù)。要建立專項治理自查自糾工作臺賬，確保轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋。對核查出來的違法違規(guī)行為要嚴肅處理、嚴厲打擊，形成震懾。對定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)行為嚴禁不按國家、省、市、區(qū)政策規(guī)定避重就輕處理，要按照“治理一項，杜絕一項”的目標，一項一項地徹底治理，要以專項治理為契機，舉一反三，推動建立長效機制。專項治理結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)仍然存在虛構(gòu)服務的，主要責任在醫(yī)療機構(gòu)的立即解除定點服務協(xié)議，主要責任在相關醫(yī)生的，永久取消醫(yī)保醫(yī)生資格；整改后，發(fā)現(xiàn)定點藥店仍擺放生活用品的、串換項目的，立即解除定點服務協(xié)議。相關情況報告區(qū)醫(yī)療保障局，使其在全市范圍內(nèi)解除醫(yī)保定點服務協(xié)議或取消醫(yī)保醫(yī)生資格。
(三)加強宣傳，營造氛圍。各村委會結(jié)合4月份“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳月活動，動員社會各方力量積極參與打擊欺詐騙保，為專項治理營造良好的社會氛圍。各村委會要進一步規(guī)范打擊欺詐騙保群眾舉報投訴電話，統(tǒng)一接受群眾醫(yī)療保障領域的政策咨詢、舉報投訴和意見建議，4月份必須落實到位；對群眾舉報的問題線索核實后，符合條件的按規(guī)定給予獎勵；鄉(xiāng)醫(yī)保所和各村委會要按照專項治理區(qū)域劃分的安排布置好定點醫(yī)藥機構(gòu)在顯著位置通過滾動顯示屏、條幅、海報、廣播等進行打擊欺詐騙保宣傳(長期)，公布舉報投訴電話。對不按規(guī)定配合宣傳的定點醫(yī)藥機構(gòu)要及時約談限期整改，不及時整改的，解除服務協(xié)議。
篇五：全市打擊欺詐騙保專項整治行動方案
為貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府關于醫(yī)保基金監(jiān)管工作決策部署，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，切實維護醫(yī)保基金安全，按照國家醫(yī)保局、最高檢、公安部、財政部、國家衛(wèi)健委《關于開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2023〕15號)要求，省醫(yī)保局、省檢察院、省公安廳、省財政廳、省衛(wèi)健委決定2023年繼續(xù)在全省范圍開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作，現(xiàn)結(jié)合實際制定本實施方案。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和習近平總書記關于加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要指示批示精神，忠實履職，密切配合，深入開展專項整治，查處一批大案要案，打擊一批犯罪團伙，不斷完善制度規(guī)范，堅決守住醫(yī)保基金安全底線，實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民根本利益。
二、基本原則
(一)堅持問題導向。聚焦黨中央、國務院和省委、省政府重點關注以及人民群眾反映強烈的突出問題，聚焦基金監(jiān)管重點難點問題，著力打擊超越底線、屢禁不止的欺詐騙保行為。
(二)堅持信息賦能。以國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺為依托，構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，不斷完善非現(xiàn)場監(jiān)管與現(xiàn)場監(jiān)管有機結(jié)合的整體布局。建立部門間數(shù)據(jù)共享與研判機制，精準打擊各類欺詐騙保行為。
(三)堅持協(xié)調(diào)聯(lián)動。統(tǒng)籌監(jiān)管資源，明確責任分工，加強各部門間的協(xié)同配合和各層級間的上下聯(lián)動，完善各司其職、各負其責、相互配合、齊抓共管的協(xié)同監(jiān)管機制，實現(xiàn)全省“一盤棋”。
三、職責分工
各部門要依法依職責開展專項整治工作，確保整治效果。醫(yī)保部門負責牽頭開展專項整治，加強人員力量，強化技術(shù)手段，對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務行為和費用進行監(jiān)督，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。檢察機關負責依法審查逮捕、審查起訴各類欺詐騙保犯罪案件，并對相關案件辦理實施法律監(jiān)督。結(jié)合專項整治需要，進一步解決欺詐騙保司法實踐過程中反映突出的法律適用問題，并探索形成指導性或典型性案例。公安部門負責制定醫(yī)保領域辦案指引，規(guī)范辦案流程，加強打擊欺詐騙保專業(yè)隊伍建設，嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，對醫(yī)保領域不構(gòu)成刑事處罰的犯罪嫌疑人需要行政處理的，依法移送醫(yī)保部門。財政部門依職責對醫(yī)保基金使用管理情況實施監(jiān)督，協(xié)助完成醫(yī)療收費電子票據(jù)查驗等。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，督促醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為；根據(jù)核實的情況，對醫(yī)療機構(gòu)和相關人員的違法行為依規(guī)依法處理。各部門要不斷完善協(xié)同監(jiān)管機制，強化線索排查和案件情況通報，健全重大案件同步上案和掛牌督辦制度，推動行政執(zhí)法與刑事司法深度銜接。
四、工作舉措
(一)聚焦整治重點。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中有關規(guī)定，對“假病人”“假病情”等欺詐騙保行為進行重點打擊。
1、聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域。對骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科領域，各級醫(yī)保部門要結(jié)合本地實際，按照國家醫(yī)保局印發(fā)的《骨科高值醫(yī)用耗材專項檢查工作指南(2023版)》、《冠狀動脈介入治療專項檢查工作指南(2023版)》、《血液凈化專項檢查工作指南(2023版)》全面開展排查整治。對檢查、檢驗、康復理療領域，通過大數(shù)據(jù)篩查、飛行檢查等，查處欺詐騙保典型案例。
2、聚焦重點藥品、耗材。運用我省的大數(shù)據(jù)分析子系統(tǒng)，對2022年醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前重點藥品耗材(附件2)的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴厲打擊。結(jié)合省醫(yī)保局印發(fā)的《關于開展十屆省委第二輪巡視發(fā)現(xiàn)違規(guī)套取醫(yī)保資金問題專項整治工作方案》《重點藥品醫(yī)保基金使用監(jiān)督專項行動工作方案》要求，聚焦單人多次、單次大額、單品種藥品使用異常、日均金額過大等異常數(shù)據(jù)的定點醫(yī)藥機構(gòu)及藥品，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)疑點，精準鎖定線索。
3、聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為。特別要針對異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌等政策實施后容易發(fā)生的違法違規(guī)行為(附件3)，嚴厲打擊涉嫌違法違規(guī)的機構(gòu)和團伙，采取有效措施加強監(jiān)管。
(二)強化大數(shù)據(jù)監(jiān)管。
1、認真核查國家醫(yī)保局下發(fā)的疑點數(shù)據(jù)。國家醫(yī)保局通過“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型篩查可疑線索，并聯(lián)合公安部門下發(fā)各地核查，省醫(yī)保局將及時對相關線索轉(zhuǎn)發(fā)各市進行核查，并對核查情況適時進行督導。
2、認真核查省醫(yī)保局下發(fā)的疑點數(shù)據(jù)。省醫(yī)保局已在國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建立了“門診藥店”“疑點數(shù)據(jù)”“群體違規(guī)”等違規(guī)模型，各市要強化對分解住院、掛床住院、重復收費、超標準收費、分解項目收費、遠程套現(xiàn)等問題的疑點篩查，發(fā)現(xiàn)問題及時進行處理。省醫(yī)保局將持續(xù)篩查違規(guī)使用醫(yī)保基金問題疑點數(shù)據(jù)，下發(fā)各市核查處理。
3、堅持規(guī)定動作與自選動作相結(jié)合，各市要認真完成國家和省下發(fā)的核查任務，逐條核查、逐條反饋、逐級上報。要結(jié)合當?shù)貙嶋H，主動豐富監(jiān)管規(guī)則，積極開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管，有針對性的開展疑點數(shù)據(jù)篩查分析。
4、加強部門間數(shù)據(jù)共享運用。打破數(shù)據(jù)壁壘，不斷強化數(shù)據(jù)賦能，提升精準化、智能化水平。
(三)加強宣傳曝光和輿情監(jiān)測。
各地各部門要結(jié)合專項整治工作重點及進展，梳理總結(jié)典型經(jīng)驗，曝光典型案例，強化警示震懾。建立輿情應對機制，做好輿情風險評估，制定輿情應對預案，對有重大輿情風險的要及時處置并上報。
(四)健全長效機制。各地各部門要將完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度機制貫穿專項整治工作始終，制定有效措施，不斷健全打擊欺詐騙保長效機制。
五、工作安排
(一)啟動整治工作。五部門聯(lián)合印發(fā)《2023年醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治實施方案》，召開2023年全省打擊欺詐騙保專項整治工作會議，對整治工作進行動員部署。(2023年5月上旬完成)
(二)開展集中整治。按照整治重點，依法依規(guī)依紀開展聯(lián)合整治工作。(2023年12月底完成)
(三)總結(jié)上報情況。各級醫(yī)保部門要及時梳理專項整治進展情況，分析典型案例，加強經(jīng)驗總結(jié)并及時上報。按季度填報醫(yī)保基金工作情況統(tǒng)計表，2023年12月全面總結(jié)匯報專項整治行動情況。(2023年12月底完成)
六、工作要求
各級醫(yī)保、檢察、公安、財政、衛(wèi)健部門要充分認識做好專項整治的重要性，加強協(xié)調(diào)聯(lián)動，形成強大合力，有力打擊欺詐騙保行為，確保高質(zhì)量完成專項整治任務。
(一)加強組織領導。成立河北省醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作領導小組，省醫(yī)保局主要負責同志任組長，省醫(yī)保局、省檢察院、省公安廳、省財政廳、省衛(wèi)健委分管負責同志任副組長，五部門相關處室負責同志為成員(附件1)。要嚴肅工作紀律，嚴格遵守執(zhí)法、安全、保密、廉潔等各項規(guī)定，明確整治重點，細化責任分工，依法忠實履職。
(二)堅持統(tǒng)籌兼顧。要將此次專項整治工作與重點藥品專項整治、規(guī)范診療行為提高實際報銷比例專項行動和巡視發(fā)現(xiàn)違規(guī)套取醫(yī)保資金問題專項整治統(tǒng)籌謀劃、一體推進，推動各專項行動相互協(xié)同、效應疊加，不斷提升醫(yī)保基金監(jiān)管水平。
(三)深化部門聯(lián)動。要充分發(fā)揮各部門優(yōu)勢，強化部門合力，加強線索排查、案件移送、聯(lián)查聯(lián)辦、情況通報等。要加強與紀檢監(jiān)察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關問題線索，推進打擊欺詐騙保、糾正醫(yī)藥領域不正之風與腐敗問題一體糾治。
(四)強化責任落實。要壓實工作責任，建立健全評價考核機制。省醫(yī)保局、省公安廳將把專項整治工作開展情況與全省醫(yī)保基金監(jiān)管綜合評價、全省刑偵工作績效考核等相銜接，對積極作為、成效顯著的市予以通報表揚，對進展緩慢、敷衍塞責的市予以督導落實。
(五)強化保障措施。要加大對監(jiān)督檢查機構(gòu)、人員、車輛等方面的支持力度，強化技術(shù)手段支撐，尤其是對大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面給予有力支撐，推動開發(fā)監(jiān)管新工具、新方法，構(gòu)建基金監(jiān)管新格局，不斷提升基金監(jiān)督檢查能力。
篇六：全市打擊欺詐騙保專項整治行動方案
按照__省醫(yī)療保障局《關于做好20__年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（吉醫(yī)保函〔20__〕6號]）和__市醫(yī)療保障局《關于印發(fā)〈20__年進一步開展打擊欺詐騙保專項整治活動工作方案〉的通知》（遼醫(yī)保聯(lián)〔20__〕13號）的通知要求，建立健全全縣綜合監(jiān)管體制，繼續(xù)推進打擊欺詐騙保行為，保證醫(yī)保基金合理規(guī)范使用，縣醫(yī)療保障局聯(lián)合縣公安局、縣衛(wèi)生健康局決定在全縣范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項整治行動。具體工作安排如下：
一、目標任務
20__年繼續(xù)聚焦對“假病人”、“假病情”、“假票據(jù)”（以下簡稱“三假”）欺詐騙保行為開展專項整治，加強醫(yī)保與公安、衛(wèi)生健康等部門協(xié)調(diào)配合，聯(lián)合開展行動，持續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。主要對20__年1月1日至20__年6月30日以來納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)所有醫(yī)藥服務行為和醫(yī)療費用，覆蓋全縣所有醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)，廣泛征集欺詐騙保問題線索，運用明察暗訪和大數(shù)據(jù)分析篩查等手段，找準問題，深入核查，限期清零，確保不放過一個問題線索。
二、專項整治重點領域
按照__省醫(yī)療保障局《關于做好20__年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（吉醫(yī)保函〔20__〕6號]）要求，聚集醫(yī)保基金監(jiān)管重點領域，深化打擊欺詐騙保工作的廣度和深度。
（一）針對定點醫(yī)療機構(gòu)檢查。一是加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度，嚴厲查處虛假住院、誘導住院、偽造醫(yī)學文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務等欺詐騙保行為。二是強化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)設定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，打擊各類虛假就醫(yī)、虛構(gòu)醫(yī)療服務等欺詐騙保行為，防止“看病”錢被套用到“養(yǎng)老”上。三是嚴查血液透析領域欺詐騙保行為，聚集提供血液透析服務的定點醫(yī)療機構(gòu)，嚴厲打擊虛記透析次數(shù)、串換診療項目、過度檢查、過度診療等“假透析”欺詐騙保行為。四是聚焦基因檢測結(jié)果造假行為，嚴肅查處通過篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果報銷醫(yī)保腫瘤鞍向藥的案件，剎住這種危害群眾健康的惡劣欺詐騙保行徑。五是聚焦串換藥品、高值醫(yī)用耗材等欺詐騙保高發(fā)領域，特別是對骨科高值醫(yī)用耗材欺詐騙保行為，要依法嚴厲打擊。
（二）針對定點零售藥店檢查。嚴厲打擊定點零售藥店違規(guī)保留個人醫(yī)保憑證、醫(yī)保卡違規(guī)兌付現(xiàn)金、醫(yī)保藥品二次銷售、虛構(gòu)醫(yī)藥服務行為，“空刷”醫(yī)保憑證等欺詐騙保行為。
（三）針對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)檢查。嚴厲打擊異地就醫(yī)重復報銷享受醫(yī)保待遇等欺詐騙保行為，包括異地就醫(yī)備案及直接結(jié)算、手工報銷等情況；核查門診慢特病待遇認定、與醫(yī)療機構(gòu)費用審核結(jié)算和結(jié)算支付情況，基金“收支兩條線”執(zhí)行和會計核算情況，對參保人享受醫(yī)療保障待遇、定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議履行等相關內(nèi)容。
三、專項整治責任分工
縣醫(yī)療保障部門作為本次專項整治行動的牽頭單位，聯(lián)合縣公安、縣衛(wèi)健局對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)開展聯(lián)合檢查。按照工作職能，具體分工如下：
醫(yī)療保障部門負責對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務行為和費用進行監(jiān)管，依法查處違規(guī)違法行為。分為六個小組：
第一組醫(yī)療資質(zhì)組。核實定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療資質(zhì)等是否能夠滿足醫(yī)療服務能力；是否能在衛(wèi)健部門評定的醫(yī)療等級范圍內(nèi)開展醫(yī)療服務。
第二組信息比對組。主要依據(jù)第三方信息軟件公司提取的大數(shù)據(jù)進行分析比對，對納入醫(yī)療保障支付范圍內(nèi)的醫(yī)療服務行為，醫(yī)療費用予以檢查。
第三組財務檢查組。主要依據(jù)第三方會計師事務所對財務收支情況、藥品和耗材進銷存情況及隨貨同行單等情況進行現(xiàn)場查驗。
第四組病歷檢查組。主要依據(jù)信息對比組提供的大數(shù)據(jù)篩查結(jié)果，通過現(xiàn)場按比例抽取病歷對疑點問題予以確認。
第五組為現(xiàn)場盤點組。主要對銷售排名前5名的藥品、醫(yī)用耗材的庫存進行現(xiàn)場盤點，并與隨貨同行單予以現(xiàn)場抽檢核驗。
第六組大型設備檢查組。隨機抽查病歷彩超、ct報告單，查看與大型設備檢查是否相符，是否存在虛假報告的可能。
公安和衛(wèi)生健康部門配合做好工作，并依據(jù)各自職責做出相關處理。
四、工作安排
（一）制定方案（7月10日前）。縣醫(yī)療保障部門與公安、衛(wèi)生健康部門溝通協(xié)調(diào)，根據(jù)《工作方案》任務及要求，制定《實施方案，分別向縣公安局、縣衛(wèi)健局備案。
（二）轄區(qū)檢查（7月11日—11月30日）。縣醫(yī)療保障部門負責對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)按照省局飛行檢查11項文書開展聯(lián)合檢查全覆蓋，對檢查的資料要認真匯總，注意保存，做到留痕留據(jù)，簽字蓋章確認；涉及違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條、第四十條的騙保行為，醫(yī)保行政部門按照行政執(zhí)行程序開展行政執(zhí)法，確保基金監(jiān)管工作落實到位。
（三）市級抽查（8月1日——10月30日）。市醫(yī)療保障基金監(jiān)管科結(jié)合《關于做好20__年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》要求，根據(jù)檢查全覆蓋結(jié)果及大數(shù)據(jù)分析比對情況，組織對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行抽查復查全覆蓋，聯(lián)合開展專項整治行動。
（四）省級飛檢（7月—11月）。醫(yī)療保障部門要求定點醫(yī)藥機構(gòu)對在檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題做到立行立改，按《服務協(xié)議》相關規(guī)定依法依規(guī)進行處理，為省局抽查復查做好準備工作。同時，按照《關于印發(fā)20__年__省醫(yī)療保障局飛行檢查計劃的通知》要求，配合做好對定點醫(yī)藥機構(gòu)的飛行檢查工作。
五、工作要求
（一）加強組織領導。縣醫(yī)療保障局與縣公安、衛(wèi)生健康部門聯(lián)合成立打擊欺詐騙保專項整治行動工作領導小組，落實監(jiān)管責任，確保專項整治行動取得實效。
專項整治行動由縣醫(yī)療保障局牽頭組織實施，實現(xiàn)“三個全覆蓋”，即日常稽核全覆蓋、自查自糾全覆蓋、抽查復查全覆蓋。
（二）強化信息共享。醫(yī)療保障部門與公安、衛(wèi)生健康部門要切實增強政治意識、加強協(xié)調(diào)配合，在對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展立案偵查或行政執(zhí)法檢查過程中，發(fā)現(xiàn)存在違法違規(guī)行醫(yī)執(zhí)業(yè)及違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的，對相關問題及線索信息要互通共享，及時移交，做到“一案多查，一案多處”，嚴厲打擊違法違規(guī)行為。
（三）重要線索要應查盡查。醫(yī)療保障部門要合理安排區(qū)域內(nèi)重點問題線索排查和檢查時間，有計劃地分步進行，并做到對轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金專項治理全覆蓋。對收到投訴舉報和移交的重要線索要堅持問題導向，發(fā)揮與公安、衛(wèi)生健康等相關部門聯(lián)合辦案優(yōu)勢，深挖欺詐騙保犯罪行為，做到對重要問題線索應查盡查。
（四）加大案件曝光力度。醫(yī)療保障部門要加大醫(yī)保基金違規(guī)違規(guī)案件的曝光力度。認真執(zhí)行要情報告制度，提升要情報告的及時性、有效性，要起到曝光一個警示一批的效果。
篇七：全市打擊欺詐騙保專項整治行動方案
為鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，切實維護醫(yī)保基金安全運行，按照《__市醫(yī)療保障局__市公安局__市衛(wèi)生健康委關于印發(fā)〈__市進一步加強打擊詐騙醫(yī)保基金專項整治行動工作方案〉的通知》（__醫(yī)保發(fā)〔20__〕1號）要求，結(jié)合我區(qū)實際，制定本方案。
一、時間安排
將20__年打擊欺詐騙保專項整治行動延長至20__年12月31日。
（一）20__年2月28日前完成摸底調(diào)查匯總報送，重點對區(qū)內(nèi)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、血液透析、基因檢測的定點醫(yī)療機構(gòu)進行詳細摸底并上報市局。
（二）全面排查，貫穿全年（20__年12月31日前完成），依次開展各類專項檢查。
1、各定點醫(yī)療機構(gòu)2月中旬開展自查自糾，并上報自查報告。
2、開展“三假”、血液透析、基因檢測、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、中醫(yī)康復理療、藥品制劑進銷存、檢查化驗、ct、彩超等專項檢查。
3、交叉互查及飛行檢查。
二、檢查范圍
全區(qū)67家定點醫(yī)藥機構(gòu)及村級定點衛(wèi)生室。
三、任務目標及分工
集中力量、集中時間，結(jié)合公安、衛(wèi)健等部門，全面檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)2020年1月1日以來納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)藥費用。對檢查發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為出重拳、下狠手，形成有效震懾，為全面完成欺詐騙保問題全面排查整治工作夯實基礎。
由基金監(jiān)察大隊和稽查稽核組對全區(qū)醫(yī)藥機構(gòu)和村級衛(wèi)生室開展全面檢查。
四、檢查內(nèi)容
（一）對二級醫(yī)療機構(gòu)、一級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度，通過大數(shù)據(jù)分析、日常稽核檢查、防掛床軟件運用、現(xiàn)場突擊檢查、查詢醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、核對進銷存數(shù)據(jù)、回訪患者等方法，嚴厲查處虛假住院、掛床住院、冒名頂替住院、患者“被住院”、偽造醫(yī)學文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務、年底集中劃刷醫(yī)保卡“突擊花錢”等詐騙醫(yī)保基金行為。
（二）對開展血液透析業(yè)務的定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查。嚴查血液透析領域詐騙醫(yī)保基金行為，聚焦提供血液透析服務的定點醫(yī)療機構(gòu)，通過核對定點醫(yī)療機構(gòu)診療記錄、血液透析耗材進銷存數(shù)據(jù)、回訪患者等方法，嚴厲打擊虛記透析次數(shù)、串換透析項目、過度檢查、過度診療、將打包付費的透析項目分解收費等“假透析”詐騙醫(yī)保基金行為。
（三）編造虛假病人騙取醫(yī)保基金。是否存在掛床住院、冒名頂替、編造診療項目、偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務等騙取醫(yī)保基金行為；是否存在冒用死亡、服刑等人員名義騙取醫(yī)保基金行為。重點對多次住院患者（特別是建檔立卡貧困人口）通過大數(shù)據(jù)篩查比對分析，對可疑人員進行入戶或電話回訪。
（四）編造假病情騙取醫(yī)保基金。是否存在虛記、多記或串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目等方式騙取醫(yī)保基金行為；是否存在違反診療規(guī)范、用藥指南和臨床路徑規(guī)定，過度治療、過度用藥等騙取醫(yī)保基金行為。
（五）偽造票據(jù)騙取醫(yī)保基金。是否存在偽造、變造進銷存等票據(jù)騙取醫(yī)保基金行為；醫(yī)藥機構(gòu)的進銷存是否合乎邏輯、是否相符。
（六）醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)保基金。重點檢查是否存在利用門診慢性病、特殊疾病等待遇條件，開具超常規(guī)處方騙取醫(yī)保基金行為，檢查是否有大處方，通過大數(shù)據(jù)篩選比對異常人員，有針對性的調(diào)查回訪；是否存在將應由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)保基金支付范圍騙取醫(yī)保基金行為。
（七）根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對開展基因檢測業(yè)務和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的定點醫(yī)療機構(gòu)按照市局要求開展專項檢查。
五、工作要求
（一）嚴格稽查制度。嚴格執(zhí)行藥品耗材的財務管理制度，檢查公立醫(yī)療機構(gòu)一次性耗材的“進、銷、存”，從源頭上制止耗材使用的虛假行為；嚴格執(zhí)行物價管理制度，通過項目和價格比對發(fā)現(xiàn)違反政策的問題；嚴格檢查民營醫(yī)院財務制定運行情況，按照定點審批要求，建立健全規(guī)范的定點醫(yī)療機構(gòu)財務管理制度，從財務管理上杜絕欺詐騙保問題的隱患；對職工定點門診和藥店要嚴查進銷存是否相符、軟件系統(tǒng)比對情況，杜絕為患者套現(xiàn)行為。充分發(fā)揮數(shù)據(jù)支撐作用，深入挖掘和分析定點醫(yī)藥機構(gòu)存在的傾向性問題，通過現(xiàn)場稽查進一步固定證據(jù)，明確性質(zhì)，依法依規(guī)處置。
（二）嚴格處理標準。對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，堅決做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，既要明確定性，又要拿出嚴肅的違規(guī)扣款和行政處罰意見，對詐騙醫(yī)保基金的全部移交公安并公開曝光。
（三）嚴肅工作紀律。此次行動中，要嚴格遵守法律法規(guī)，堅持依法行政；要嚴格遵守廉政規(guī)定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等，不得因檢查影響定點醫(yī)藥機構(gòu)的正常經(jīng)營秩序。發(fā)現(xiàn)工作人員有通風報信、內(nèi)外勾結(jié)、包庇隱瞞，與定點醫(yī)藥機構(gòu)聯(lián)合欺詐騙保及不廉潔行為的，一經(jīng)查實，嚴肅追責問責，涉嫌違法違紀的將及時移交紀檢監(jiān)察部門處理，決不姑息。
篇八：全市打擊欺詐騙保專項整治行動方案
為深度凈化醫(yī)療保障制度運行環(huán)境，筑牢醫(yī)保基金安全防線。經(jīng)研究決定，在全縣范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項整治行動，結(jié)合我縣醫(yī)保基金監(jiān)管工作實際，制定打擊欺詐騙保專項整治行動工作方案如下：
一、工作目標
聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保問題，以全縣醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)為檢查對象，采取醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋自查自糾、醫(yī)保公安衛(wèi)生健康部門聯(lián)合督導檢查、部門聯(lián)合檢查組抽查、問題集中處理的方式，開展打擊欺詐騙保專項整治行動，達到宣傳法規(guī)、強化管理、凈化環(huán)境、筑牢防線、形成高壓態(tài)勢的目的。進一步健全醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管工作運行機制，促進部門間相互配合、聯(lián)合監(jiān)管，實現(xiàn)信息資源共享，進一步健全打擊欺詐騙保協(xié)同執(zhí)法、行刑銜接工作機制，形成齊抓共管、協(xié)同推進的醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作格局，提升聯(lián)合監(jiān)管職能，維護醫(yī)保基金安全。
二、組織領導
成立溆浦縣打擊欺詐騙保專項整治行動領導小組（以下簡稱領導小組），統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全縣打擊欺詐騙保專項整治行動，研究解決工作中的重大問題。
組長：縣醫(yī)療保障局局長__、
副組長：縣公安局副局長__、
縣衛(wèi)生健康局副局長__、
縣醫(yī)療保障局副局長__、
縣醫(yī)療保障事務中心主任__、
成員：縣醫(yī)療保障局相關股室負責人
縣公安局相關股室負責人
縣衛(wèi)生健康局相關股室負責人
領導小組辦公室設縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股，負責制定工作方案并組織實施，督導工作進展，總結(jié)工作情況等。
三、整治時間與范圍
（一）整治時間：20__年4月至12月。
（二）整治范圍：全縣所有定點醫(yī)藥機構(gòu)。
四、整治內(nèi)容
（一）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；
（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；
（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目；
（四）定點醫(yī)藥機構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施的以下行為：
1、分解住院、掛床住院；
2、違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；
3、重復收費、超標準收費、分解項目收費；
4、串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；
5、為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
6、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
（五）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
五、整治步驟
（一）部署動員
召開全縣打擊欺詐騙保各項整治工作部署動員會，將專項整治行動部署及自查自糾要求傳達到每一家定點醫(yī)藥機構(gòu)，確保自查自糾深入進行。
（二）自查自糾
針對整治重點，定點醫(yī)藥機構(gòu)全面開展自查自糾。重點自查2020年6月1日至20__年3月31日醫(yī)保基金使用情況，及時向縣醫(yī)療保障局報送自查自糾工作報告和自查自糾問題臺賬，并主動退回違規(guī)資金。并于4月11日前報縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股。縣醫(yī)療保障局結(jié)合集中宣傳月活動，公布舉報電話，結(jié)合相關信訪舉報信息，全面排查醫(yī)保違法違規(guī)線索，在縣政府網(wǎng)站曝光一批典型案例。縣醫(yī)療保障局舉報電話：0745-3329080，聯(lián)系人：__、。
（三）全面排查（5月底前）
縣醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門結(jié)合工作實際，抽查復查定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾整改情況；組織定點醫(yī)藥機構(gòu)深挖徹查問題根源，認真制定整改措施，確保整改到位。對敷衍整改、虛假整改、表面整改嚴肅追責問責。對檢查過程中發(fā)現(xiàn)的普遍性多發(fā)性問題，各定點醫(yī)藥機構(gòu)要進行全面排查，形成以點帶面，立查立改的放大效應。
（四）配合省級督導檢查（4-6月）
4月16日至30日，省聯(lián)合檢查組將根據(jù)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾及相關線索排查的情況，對部分定點醫(yī)藥機構(gòu)開展飛行檢查。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要積極做好配合檢查相關工作。縣醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門根據(jù)相關職責分別牽頭省飛行檢查后續(xù)處理工作。縣醫(yī)療保障局于5月25日前，匯總省飛檢后續(xù)處理情況。6月底前，縣醫(yī)保局嚴格落實《國家醫(yī)療保障局關于醫(yī)療保障部門向紀檢監(jiān)察機關移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的通知》（醫(yī)保發(fā)〔20__〕13號）要求，及時向縣紀檢監(jiān)察部門移交相關線索。
（五）配合市級抽查（6月1日-6月15日）
市里聯(lián)合檢查組來我縣隨機抽取部分醫(yī)藥機構(gòu)開展復查抽查。縣醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門根據(jù)相關職責分別牽頭抽查復查后續(xù)處理工作。于8月25日前，將處理結(jié)果上報市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。
六、工作要求
（一）加強組織領導。確保醫(yī)保基金運行安全，不僅是重大民生問題，而且是重要政治任務。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要充分認識專項整治行動的重大意義，切實抓好自查自糾，直面存在的問題，對問題不要遮遮掩掩。各定點醫(yī)藥機構(gòu)主要負責人親自抓，分管領導直接負責，醫(yī)保專干具體落實明確責任分工，層層壓實工作責任，確保專項整治行動期間發(fā)現(xiàn)的問題整改處理到位。
（二）強化協(xié)同配合。縣醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門是專項整治行動的牽頭單位，應強化部門協(xié)同，健全工作機制，確保聯(lián)合整治效果。醫(yī)保部門負責對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務行為和費用進行監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為；公安部門依法查處打擊各類欺詐騙保行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查；衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)及其醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，對醫(yī)藥機構(gòu)和相關人員的違法行為依法查處。要建立部門信息共享機制，加強行刑銜接，查處欺詐騙保大案要案，懲處違法犯罪人員；要及時曝光一批典型案件，形成有力震懾氛圍；各定點醫(yī)藥機構(gòu)要主動落實自我管理主體責任，推進履行行業(yè)自律公約，樹牢遵紀守法意識。
（三）注重機制建設。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要對醫(yī)保基金使用管理制度進行自查，強化內(nèi)部管理。醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門不僅注重采取“當下改”的舉措，更注重強化“長久立”的機制，加快推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建醫(yī)保基金使用全領域、全流程的安全防控機制，切實為參保群眾守護好“看病錢”、“救命錢”，促進醫(yī)療保障制度健康可持續(xù)發(fā)展。
（四）營造良好氛圍。縣醫(yī)療保障局按照20__年基金監(jiān)管集中宣傳月活動要求，開展多種形式宣傳解讀，充分利用網(wǎng)絡、媒體、電視等渠道，全面深入宣講《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及相關法規(guī)政策，營造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境。暢通社會公眾的舉報投訴渠道，運用好舉報獎勵辦法，鼓勵和引導社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管，形成監(jiān)督合力。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要在本單位營業(yè)場所開展醫(yī)保基金監(jiān)管相關法規(guī)政策的宣傳，提高醫(yī)務人員和社會公眾的醫(yī)保法規(guī)意識
（五）嚴守紀律要求。專項整治期間行動，要嚴格遵守法律法規(guī)，依法行政，嚴格遵守廉政規(guī)定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等。不得因檢查影響醫(yī)藥機構(gòu)的正常工作秩序。
聯(lián)系人：
縣醫(yī)療保障局__、電話：__、
縣公安局__、電話：__、
縣衛(wèi)生健康局__、電話：__、
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